Texto escrito por Danni Wanderson
PNEUMONIA
Pneumonia é um processo inflamatório/infeccioso da parte distal do pulmão, envolvendo vias áreas, espaço alveolar e interstício, que pode ser causada por várias espécies bacterianas, vírus, fungos e parasitos. Assim, a pneumonia não é uma doença única, mas, um grupo de infecções específicas, cada qual com epidemiologia, patogenia, apresentação clínica e evolução distinta.
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As pneumonias ocorrem quando os mecanismos de defesa do paciente ao nível do trato respiratório superior, traquéia, brônquios ou alvéolos falham. Assim alterações no aparelho mucociliar ou da resposta imunológica favorecem a entrada do patógeno no pulmão, induzindo uma resposta inflamatória/ infecciosa que localmente caracteriza-se por vasodilatação e acentuada exsudação seguida de progressiva infiltração celular, especialmente neutrófilos, resultando em consolidação do parênquima pulmonar podendo haver ou não necrose. O processo inflamatório também produz manifestações sistêmicas, tais como febre, adinamia e leucocitose. Os microorganismos alcançam o pulmão pelas seguintes rotas:
a) Inalação de aerossóis infecciosos – partículas de até cinco micra de diâmetro que ficam suspensas na atmosfera.
b) Aspiração de microorganismos que colonizam a orofaringe, que pode ser de pequena quantidade de material (micro aspiração) ou de material mais volumoso (macro aspiração). A primeira é a mais freqüente de todas as rotas e tem como exemplo: S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis. A segunda, embora menos freqüente, é a mais reconhecida como pneumonia “aspirativa” tendo como agentes causais mais freqüentes os aneróbios e os Gram-negativos.
c) Disseminação hematogênica a partir de foco infeccioso extra-pulmonar. (O exemplo clássico é a pneumonia Estafilocóccica).
d) Inoculação direta do material infeccioso carreado por equipamentos, como cânulas de intubação e sondas de aspiração.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) - a expressão clínica tem início fora do ambiente hospitalar ou até 48-72 horas após a admissão.
Pneumonia nosocomial (PN) ou institucional - a expressão clínica tem início 48-72 horas ou mais após a admissão hospitalar. O patógeno foi supostamente adquirido no ambiente hospitalar. A PN pode ser categorizada em precoce quando tem início antes do quinto dia da admissão ou tardia quando tem início após este período.
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) – a expressão clínica tem início em paciente submetido à ventilação mecânica invasiva.
Patógenos mais comuns em PAC - S. pneumoniae , M. pneumoniae , C. pneumoniae, Vírus respiratórios, H. influenzae, Legionella spp, Bacilos GRAM-negativos, S. aureus.
Patógenos mais comuns em PN - P aeruginosa, S áureus, Acinetobacter spp,Klebsiella spp
Considera-se pneumonia em paciente com evidência radiológica de pneumonia, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: tosse, dor pleurítica, febre>38ºC, escarro purulento, freqüência respiratória>25 irpm ou ausculta pulmonar compatível (estertores, roncos ou macicez à percussão do tórax). A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pode ser sub-classificada, de acordo com a gravidade da apresentação clínica, em:
• Sem indicação de internação;
• Com indicação de internação, mas não em UTI;
• Com indicação de UTI.
Pneumonia adquirida em ambiente hospitalar pode ser sub-classificada, de acordo com o tempo de permanência hospitalar, em:
• Precoce (até 5 dias de internação);
• Tardia (mais de 5 dias de internação).
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: o diagnóstico de pneumonia exige uma comprovação radiológica, no sentido de diferenciá-la de outros quadros infecciosos do trato respiratório inferior e superior, tais como bronquites agudas e sinusites agudas, nas quais os sintomas podem ser semelhantes, porém com radiografia de tórax normal. Estes últimos casos apresentam um menor potencial de gravidade do que aqueles associado às pneumonias. A radiografia, caso positiva, define ainda a extensão do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de tórax alterada pode ainda: sugerir outras possibilidades, como tuberculose; identificar condições associadas como tumorações ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstrução ou compressão brônquica podem levar à infecção pulmonar; verificar a ocorrência de complicações como derrame pleural.
ESCARRO: sempre que possível, solicitar bacterioscopia e cultura de escarro. A concordância da bacterioscopia com a cultura tem um alto valor preditivo.
HEMOCULTURA: coletar dos pacientes com indicação de internação duas amostras de sangue para cultura de aeróbios, antes do início da antibioticoterapia.
SOROLOGIA: quando disponível, solicitar sorologia para Chlamydia, Legionella, Mycoplasma e vírus respiratórios. Coletar uma amostra no momento da internação e outra amostra entre 4 a 8 semanas, a fim de se avaliar a soroconversão. Pesquisa de antígeno urinário para Legionella pneumophila, toracocentese (na presença de derrame pleural), cultura quantitativa de aspirado traqueobrônquico (>105 UFC/ml), escovado brônquico com cateter protegido (>103 UFC/ml) ou lavado bronco-alveolar (>104 UFC/ml) serão solicitados a critério do médico assistente, quando disponíveis.
Fontes:
Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Imunocompetentes, SBPT, 2001, Coord. : SILVA, J.L.P.; Editores Pereira, C.A.C. et. Al., Jornal de Pneumologia, vol 27, supl.1, abril 2001.
Diretriz para pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) em Adultos Inunocompetentes, SBPT, 2004, Editores PEREIRA, C. A C. et. Al., Jornal de Pneumologia, vol 30, supl.4, novembro 2004.
Robbins &Cotran. Ed. Guanabara Koogan – 7ª edição;