Texto de Lucas Araujo
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL (GESF)
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A glomeruloesclerose segmentar focal (GESF), como o próprio nome sugere, se caracteriza pelo aparecimento de esclerose com colapso capilar. Esse tipo de lesão vai acometer menos de 50% dos glomérulos (daí o termo focal) e somente parte das alças de cada glomérulo lesado (por isso segmentar). Diversas condições clínicas podem precipidar uma glomeruloesclerose segmentar focal:
- Nefroparia por IgA - Vasculite necrosante - Anemia falciforme - Obesidade mórbida, dentre outras
Nesses casos, a glomeruloesclerose segmentar focal é dita secundária. Porém podem ocorrer também os casos primários ou idiopáticos de GESF, que pode surgir em qualquer idade, mas predomina entre 25 à 35 anos e em pacientes negros. Não podemos esquecer da importância de glomeruloesclerose segmentar focal, pois ela é atualmente a principal cauda de síndrome nefrótica idiopática em adultos.
Os responsáveis pela ocorrência da glomeruloesclerose segmentar focal são os linfócitos T. Nessa doença, eles acabam por secretar uma citocina que não é conhecida ainda, mas que é responsável pela lesão característica desses pacientes. Tanto os podócitos como a arquitetura das fendas de filtração são lesados. Esta última é responsável pela barreira de tamanho dos glomérulos, portanto nos casos de GESF ocorre proteinúria não seletiva. Como foi dito antes, menos de 50% dos glomérulos do rim são acometidos nessa patologia, sendo os restantes portadores de leão mínima (alteração nos podócitos). Os primeiros glomérulos a serem atingidos na GESF são os justamedulares (os mais próximos à região medular) e, neles, a esclerose se dá na região próxima aos túbulos contorcidos proximais. É nessa fase mais inicial que as melhores respostas aos tratamentos são obtidas. Posteriormente os glomérulos corticais e a região do hilo vão sendo paulatinamente atingidos. Uma informação importantíssima para se ter em mente é que, devido a natureza focal do processo patológico, uma biópsia pode não acusar glomeruloesclerose segmentar focal (a região biopsiada pode ter sido apenas de glomérulos sãos).
A glomeruloesclerose segmentar focal pode se apresenta de duas maneiras diferentes:
- Por meio de uma síndrome nefrótica de início abrupto: mais característica das formas primárias; - Com proteinúria do tipo subnefrótica de início insidioso: mais típico das formas secundárias. Ambas as apresentações podem cursar com graus variáveis de insuficiência renal. Podemos, ainda, encontrar sintomas como hipertensão arterial sistêmica, hematúria microscópica e piúria estéril.
O tratamento da glomeruloesclerose segmentar focal se baseia no uso de corticoterapia. A prednisona é a primeira escolha, sendo usada a ciclosporina em caso de não resposta. outras opções também possíveis são a ciclofosfamida e o micofenolato. Muitos pacientes apresentam recidivas quando o tratamento é suspenso. É importante lembramos que a glomeruloesclerose segmentar focal, assim como todas as glomerulopatias que cursam com proteinúria significativa, apresenta uma história natural de perda progressiva de função renal caso não façamos uma intervenção adequada (o grau de proteinúria é um importantíssimo fator prognóstico). Para evitarmos essa tragédia, podemos lançar mão de algumas classes de fármacos:
- Inibidores da ECA; - Bloqueadores dos receptores de angiotensina .
Esses fármacos diminuem a pressão intraglomerular ao dilatar a arteríola eferente, diminuindo a proteinúria, estando indicados nos casos em que esta esteja maior que 1g/dia. A idéia antiga de que a associação entre os dois fármacos era vantajosa foi contrariada em estudos mais recentes, que associaram a combinação com aumento de incidência de câncer. As estatinas também estão implicadas em uma desaceleração da perda de função renal.