Texto de Clara Mota Randal Pompeu
A pleura divide-se em pleura parietal – externa, irrigada pela circulação sistêmica e com inervação sensorial – e pleura visceral – interna, com aporte sanguíneo pelo sistema pulmonar e sem nervos sensoriais. O espaço entre essas duas estruturas é denominado espaço pleural. É um espaço virtual, que contém entre 5-10 mL de líquido, servindo como uma interface de acoplamento.
O acúmulo de líquido no espaço pleural denomina-se derrame pleural e decorre de diversos mecanismos fisiopatológicos, tais como:
1. Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica
2. Redução da pressão coloidosmótica do plasma
3. Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, que se dissemina para a cavidade pleural
4. Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais, decorrente de processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico
5. Redução de drenagem linfática
6. Diminuição da pressão no espaço pleural
Quando há aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão coloidosmótica do plasma, pode ocorrer um derrame transudativo. A causa mais comum é Insuficiência Cardíaca Congestiva, na qual, quando há insuficiência ventricular esquerda, há aumento da pressão hidrostática capilar, havendo transudação.
Algumas outras causas de derrame pleural transudativo são síndrome nefrótica, cirrose hepática com ascite, desnutrição protéica, mixedema, diálise peritoneal, urinotórax, atelectasia, embolia pulmonar e obstrução da veia cava superior.
Quando uma doença atinge diretamente a pleura, seja ela de caráter infeccioso, neoplásico ou inflamatório, temos um derrame exsudativo, como no caso da pneumonia bacteriana. Há extravasamento de líquido rico em proteínas e LDH, abscesso pulmonar, TB, carcionma metastático, linfoma, mesotelioma pleural, assim como outras infecções, são algumas das diversas causas desse tipo de derrame.
A diferenciação entre derrame pleural transudativo e exsudativo pode ser feita através da dosagem de LDH e proteínas no líquido pleural e no soro, utilizando-se os Critérios de Light. Os critérios para classificar como exsudato, sendo necessário pelo menos um dos critérios, são:
- LDH líquido pleural/soro > 0,6
- Proteínas líquido pleural/soro > 0,5
- LDH líquido pleural mais de 2/3 acima do limite superior normal do soro.
Cerca de 25% dos derrames transudativos são classificados erroneamente como exsudativos por esse critério. Quando, mesmo tendo preenchido algum dos critérios, se suspeita de derrame de origem transudativa, faz-se a diferença entre os níveis de proteínas do soro e no líquido pleural. Caso esse valor seja superior a 3,1g/dl, trata-se de um transudato.
O quadro clínico apresenta-se geralmente com uma dispnéia, associada a dor pleurítica (relacionada aos movimentos respiratórios), além de uma tosse irritativa. Trepopnéia é um achado comum, consistindo na sensação de dispnéia que piora quando se assume uma determinada posição em decúbito lateral do lado do derrame.
Ao exame físico, detecta-se abolição do murmúrio vesicular universal, abolição do frêmito tóraco-vocal, submacicez ou macicez à percussão, egofonia (voz anasalada à ausculta) e sopro tubário próximo a borda do derrame.
- Harrison - Medicina Interna - 17a. edição - McGraw Hill
- Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - 6a. edição - ABRAMEDE - Manole