Texto de Geysa Câmara
Febre Reumática
A Febre reumática é uma patologia inflamatória sistêmica aguda que ocorre em decorrência de uma reação auto-imune que ocorre após uma infecção por via faríngea por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Caracteriza-se por acometimento principal de articulações, coração, pele, subcutâneo e sistema nervoso central. Porém, esse acometimento geralmente regride em todos esses órgãos, exceto no coração, que pode sofrer uma lesão irreversível, e a principal estrutura desse órgão que é comprometida é a valva cardíaca.
Tabela de conteúdo |
A FRA geralmente ocorre em indivíduos entre 5 e 15 anos e ocorre na mesma proporção em homens e mulheres. A febre reumática aguda(FRA) continua sendo considerada uma doença endêmica em áreas onde a pobreza predomina. Nesses locais, muitas vezes, não há o reconhecimento adequado da infecção estreptocócica, e então não há o tratamento da doença. A cardiopatia reumática é a principal causa de doença cardíaca em crianças . Há um risco maior de um indivíduo desenvolver febre reumática após infecção por estreptococos se ele já tiver tido febre reumática anteriormente e em indivíduos com altos níveis de antiestreptolisina O. A profilaxia secundária reduz muito a chance de recidiva da doença.
Fatores do microorganismo(cepas mais ou menos virulentas podem determinar se vai haver a FR), fatores do hospedeiro(estudos confirmam que a susceptibilidade a FR é uma característica genética) e a resposta imune de cada indivíduo são os vários fatores que são responsáveis pela “capacidade” de uma pessoa adquirir a FR. Determinados antígenos do estreptococo mimetizam moléculas humanas como a actina e a miosina. Isso é a base da resposta imune. Células T são sensibilizadas por células de actina ou miosina, por exemplo, e após uma infecção por estreptococos essas células são reconvocadas, causando uma reação cruzada. Entretanto, a lesão mais característica da febre reumática é a valvar e no endotélio não há actina e miosina, mas há outras proteínas que podem mimetizar determinados epítopos do estreptococo.
Geralmente há um período latente de aproximadamente 3 semanas entre a infecção a as manifestações clínicas. Geralmente há um quadro agudo de febre e poliatrite. Cinco manifestações clínicas são consideradas critérios maiores para haver a confirmação da doença. 1) Poliatrite: Geralmente é o sintoma que aparece primeiro e é o mais comum. Ela é tipicamente assimétrica e migratória, acometendo principalmente grandes articulações. A inflamação em cada articulação dura alguns poucos dias. A poliartrite responde muito bem aos salicilatos e outros ainti-inflamatórios não-esteroidais. 2) Cardite: Pode ocorrer uma pancardite, com acometimento de endocárdio, miocárdio e pericárdio. A inflamação pode durar até 2 meses. Mais da metade dos paciente progridem para uma cardiopatia reumática. a) Endocardite: a lesão valvar é a principal característica da cardite reumática. Quase sempre a valva mitral é a afetada, o tecido valvar torna-se edemaciado e amolecido, provocando uma insuficiência valvar( manifestação inicial da febre reumática aguda). Com o tempo, a válvula pode tornar-se espessada, podendo haver fibrose, calcificação e estenose. b) Miocardite: Geralmente, por si só não é capaz de provocar insuficiência cardíaca. A inflamação do miocárdio pode levar a distúrbios de condução, levando a um prolongamento do segmente PR. c) Pericardite: Ocorre mais raramente, e muitas vezes é assintomática. Pode ser um achado ocasional de um ecocardiograma(derrame pericárdico) ou um achado semiológico(atrito pericárdico). Na macroscopia se apresenta como “pericardite em pão com manteiga”. 3) Eritema Marginatum: Trata-se de um eritema maculopapular , com bordas nítidas vermelhas com centro clássico claro. Não dói e nem coça. É uma manifestação pouco comum da FR. Assim como na artrite, tem caráter migratório. Geralmente perdura por poucas semanas e não deixam lesões cicatriciais. Geralmente acompanha a cardite. 4) Nódulos Subcutâneos: São nódulos móveis, medindo em média 1,5cm, sem sinais flogísticos, solitários ou numerosos. Em geral aparecem nas regiões extensoras distais dos membros, sobre tendões ou proeminências ósseas. Geralmente aparecem após 2 ou 3 semanas do início dos sintomas, e duram de poucos dias até 3 semanas. Assim como o eritema marginatum, acompanha a cardite. 5) Coréia de Sydenham: Geralmente ocorre isoladamente, após o outros sintomas terem desaparecido(1-6 meses da instalação da doença). É um distúrbio que causa movimentos involuntários, que afetam principalmente a cabeça e membros superiores.Podem ser generalizados ou restritos a um lado do corpo. Ocorre mais em mulheres(2:1). É autolimitada, desaparecendo em aproximadamente 6 semanas.
A febre ocorre na maioria dos casos, sendo geralmente alta(maior que 39 graus). Os principais marcadores de atividade inflamatória reumática estão aumentados(VHS, PCR , mucoproteínas e eletroforese de proteínas). Na febre reumática, a primeira alteração que ocorre é no PCR, tornando-se elevado nas primeiras horas, porém é o primeiro que sofre declínio, geralmente, diminuindo muito antes que os sintomas inflamatórios reumáticos desapareçam. As mucoproteínas são os marcadores que devem ser observados mais atentamente, por duas razões principais: 1) ficam normais apenas quando há a resolução do processo inflamatório reumático 2) não sofrem alteração com os salicilatos, AINES e corticosteróides. Porém, são os últimos marcadores a se elevar(após 1-2 semanas).
O anticorpo antiestreptolisina O(ASO) encontra-se elevado em 80% dos casos, e ele sofre elevação em aproximadamente 1 semana após a infecção pelo estreptococo. Os títulos de anti-DNAse B e anti-hialuronidase também devem ser dosados. Essas dosagens são importantes para o diagnóstico da FR, pois muitas vezes não se consegue demostrar que houve infecção prévia por estreptococos do grupo A apenas pela cultura da orofaringe, então uma evidência sorológica torna-se necessária
Existem 5 critérios maiores(cardite, poliartrite, nódulos subcutâneos, eritema marginatum e coréia), vários critérios menores(artralgia, febre, aumento dos reagentes da fase aguda e alargamento do segmento PR no ECG) e um critério obrigatório(evidência de infecção recente por estreptococo beta-hemolítico do grupo A: sorologia positiva-anticorpo antienzima estreptocócica ou cultura do swab de orofaringe positiva, ou escarlatina recente. O diagnóstico é confirmado na presença de um critério obrigatório associado a pelo menos dois critérios maiores, ou 1 critério maior e 2 menores. Quando o paciente apresenta Coréia , os outros critérios não precisam ocorrer, pois geralmente é uma manifestação isolada. Dosa-se o anticorpo anti-DNAse, pois é o que desaparece mais tardiamente.
O tratamento baseia-se na erradicação do estreptococo e no controle da atividade inflamatória 1)Eliminação do S. pyogenes Penicilina G benzatina- via IM em única dose 1.200.000 unidade no adulto e 600.000 unidades em crianças. Como alternativas, pode-se usar eritromicina ou penicilina V oral. 2) Para a poliatrite Uso de antiinflamatórios(AAS é o mais utilizado). AAS de 100mg/kg/dia para crianças e 3g/dia para adultos(4 tomadas diárias).O AAS deve ser tomado até que todos os sinais de inflamação passem , inclusive a febre. 2) Para a cardite Prednisona é o tratamento preconizado na dose de 1-2mg/kg /dia VO, em 3-4 tomadas diárias em adultos.Terapia deve ser mantida por cerca de 3 meses e depois de observada a resposta clínica deve haver o “desmame” da prednisona. 3) Para Coréia Benzodiazepínicos, prednisona e haloperidol.
PROFILAXIA PRIMÁRIA É o tratamento da infecção pelo estreptococo antes que ele cause da febre reumática. Utiliza-se penicilina G benzatina- 1200000 u IM dose única. A eritromicina é a droga de escolha em casos de alergia à penicilina. PROFILAXIA SECUNDÁRIA Como a recorrência de febre reumática é grande, deve-se realizar a profilaxia secundária, pois cada novo surto aumenta a chance de haver uma piora na cardite, levando a uma forma grave. Em pacientes que tiveram febre reumática mas sem cardite, preconiza-se o uso de Penicilina G benzatina 1200000u IM de 21/21 dias por no mínimo 5 anos ou pelo menos até a idade de 21 anos(a que for mais longa). Em pacientes que tiveram FR com cardite, mas sem lesão valvar residual, recomenda-se a mesma dose de Penicilina G benzatina por no mínimo 10 anos após o último episódio ou pelo menos até os 25 anos(a que for mais longa).Em paciente que tiveram FR com cardite, recomenda-se o uso de Penicilina G benzatina por no mínimo 10 anos após o último episódio e pelo menos até a idade de 40 anos(a que for mais longa).