texto de Diego Ortega dos Santos
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Trata-se de uma situação na qual o paciente apresenta um estado de vigília positivo, mas não está propriamente consciente, ou seja, não é capaz de perceber, apreender, criticar, interagir, fazer uso de linguagem ou de memória. Sendo o próprio termo “consciência” uma grande polêmica nos meios filosóficos, a situação desses pacientes é com certeza uma das mais delicadas em ética médica.
No mais das vezes o estado vegetativo é a evolução infeliz de um coma, mas também pode ser causado imediatamente por traumas ou tóxicos, bem como pelo estágio terminal de algumas doenças neurológicas. Abaixo, as causas exemplificadas:
- Lesões axonais difusas, presentes em casos específicos (e geralmente severos) de trauma cranioencefálico.
- Necrose laminar do manto cortical, área intimamente relacionada com as funções superiores do cérebro. Pode ser fruto de lesão pós-meningite purulenta, infartos bi-hemisféricos e, mais comumente, hipóxia ou isquemia secundárias à hipoperfusão cerebral por parada cardíaca ou equivalente. Além disso, toxinas, como o monóxido de carbono, a encefalite e a hipoglicemia prolongada também são causas possíveis.
- Necrose talâmica, passível de ocorrer de maneiras similares à necrose laminar, mas limitando-se na maioria das vezes à hipoperfusão.
Em todos os casos, percebe-se que o sistema de ativação reticular do tronco cerebral segue intacto, residindo todo o problema no córtex cerebral ou em suas conexões.
O paciente abre os olhos espontaneamente e mantém ciclos de sono-vigília (ainda que muito irregulares), provando que sua formação reticular é funcional.
O tronco encefálico sadio permite que o paciente tenha reflexos oculares como midríase e miose, bem como responda à manobra dos “olhos de boneca”, na qual o neurologista segura a cabeça do paciente a gira para o lado direito: o olho direito entra em adução e o esquerdo em abdução, acontecendo o equivalente para o lado oposto de modo que o paciente sempre aparenta estar olhando para a frente.
Reflexos mais elaborados, como bocejar, lacrimejar, mastigar, deglutir, segurar algo colocado nas mãos e até mesmo vocalizar algum som gutural são possíveis, assim como responder à dor adotando determinadas posturas. Em adição a esses, outro reflexo é uma verdadeira aflição para os familiares do paciente vegetativo uma vez que passam a impressão de que o ente querido está responsivo e consciente de alguma forma: os olhos caracteristicamente entram em um movimento errático e espontâneo, lento e constante, impossível de ser simulado intencionalmente ou interrompido por movimentos sacádicos, que dão a idéia de que o paciente está perscrutando o quarto, analisando calmamente o ao redor, e talvez até parando e encarando alguém, fazendo-o crer que talvez ele tenha sido reconhecido.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem mostrar a lesão, mas não podem dar o diagnóstico. Aqui, seja para o bem ou para o mal, a clínica é soberana e demanda que o paciente esteja totalmente inconsciente do meio através de todas as mensurações possíveis. O estado vegetativo se torna persistente se em 3 meses após doença clínica ou em 12 meses após acidente o paciente continuar sem resposta. Dar o diagnóstico de estado vegetativo permanente é difícil e talvez até mesmo pouco aconselhável, uma vez que essa conclusão não pode ser absoluta.
O prognóstico é delicado; não se sabe até que ponto um paciente nessa situação pode melhorar, muito menos em quanto tempo isso pode ocorrer. Há poucos casos em que há melhora com a sutil retomada de algum nível de comunicação e compreensão em 3% dos pacientes após 5 anos de observação e cuidados, o que já é uma conquista ao exemplificar a volta da consciência (ou de algum grau dela). Sendo na maioria das vezes fruto de um estado comatoso, é comum presenciar outras melhoras neurológicas relativas às causas primárias, sem haver, entretanto, qualquer esboço de resposta consciente.
Fonte: Cecil Medicina 23ed; ; Semiotécnica neurológica, José Geraldo Special