Texto de Viviane Teixeira
SÍNDROME DE CUSHING
A Síndrome de Cushing decorre do excesso de glicocorticóides e pode ser definida clinicamente por ganho de peso (em especial no tronco), pletora, estrias abdominais purpúreas, hipertensão, fatigabilidade e fraqueza, hirsutismo, amenorréia, glicosúria, edema, osteoporose e tumor basófilo de hipófise.
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Em relação à Síndrome de Cushing endógena, embora a secreção excessiva de androgêneos também possa causar importantes efeitos, seus principais sintomas estão relacionados ao hipercortisolismo, cujas causas incluem:
• Adenomas de hipófise secretores de grande quantidade de ACTH, o que provoca hiperplasia adrenal e secreção excessiva de cortisol.
• Altos níveis de CRH, Hormônio liberador de corticotropina, provenientes de uma função anormal do hipotálamo.
• Secreção ectópica de ACTH e/ou CRH decorrente de tumor em outra parte do organismo, como carcinoma abdominal, tumores carcinóides do timo, pâncreas ou ovário, além de adenomas brônquicos. Os sinais e sintomas típicos da síndrome podem estar ausentes ou ser mínimos, e a alcalose hipopotassêmica é uma manifestação proeminente. Esse fato pode ser explicado pelo possível início súbito da síndrome, que ocorre principalmente em pacientes com carcinoma de pulmão. Acúmulo de fragmentos de ACTH no plasma e níveis plasmáticos elevados de precursores do ACTH também estão presentes.
• Adenomas do córtex adrenal, com superprodução primária de cortisol. Estão geralmente associados a níveis reduzidos de ACTH, já que sua secreção pela hipófise anterior se encontra inibida por feedback.
Na maioria dos casos, há hiperplasia supra-renal bilateral, em virtude da hipersecreção hipofisária de ACTH ou da produção ectópica de ACTH por fonte não-hipofisária. Essa hiperplasia associada à hipófise é, em geral, três vezes maior nas mulheres do que nos homens.
Doença de Cushing: Relacionado a pessoas que apresentam tumor hipofisário produtor de ACTH.
Síndrome de Cushing: Relacionada a todas as causas de excesso de cortisol.
A Síndrome de Cushing, entretanto, decorre principalmente da administração iatrogênica de esteróides por motivos terapêuticos, como em pacientes com inflamação crônica associada a artrite reumatóide.
- Estímulo da Gliconeogênese (aumenta enzimas necessárias ao processo e provoca mobilização de aminoácidos a partir dos tecidos extra-hepáticos, em especial dos músculos).
- Redução da utilização celular de glicose pela maioria das células do organismo.
- Elevação da concentração sanguínea de glicose e Diabetes Adrenal (decorrentes tanto da maior taxa de gliconeogênese quanto da redução da velocidade de utilização da glicose, mencionados anteriormente).
- Redução das proteínas dos depósitos celulares, exceto no fígado.
- Aumento das concentrações plasmáticas e hepáticas de proteínas, já que há redução do transporte de aminoácidos para células extra-hepáticas e aumento para células hepáticas.
- Mobilização de ácidos graxos, com conseqüente aumento de sua concentração no plasma.
- Efeitos antiinflamatórios ao atuar como estabilizador das membranas dos lisossomos, ao reduzir da permeabilidade dos capilares e da migração de leucócitos para a área inflamada, ao suprimir o sistema imune (reduz reprodução de linfócitos), além de atenuar a febre, principalmente pela liberação de interleucina-I (estimulador do sistema de controle da temperatura no hipotálamo) pelos leucócitos.
1. === Compleição típica (Obesidade centrípeta) ===
Depósito de tecido adiposo em locais típicos, como na porção superior da face (gerando a característica “face em lula cheia”), na área interescapular (resultando em “giba de búfalo”), nos coxins adiposos supraclaviculares e no leito mesentérico (provocando obesidade axial). A causa de tal depósito é desconhecida, mas se admite que possa estar relacionada a um estímulo excessivo à ingestão alimentar, de modo que a gordura acabe por ser gerada em alguns tecidos mais rapidamente do que é mobilizada e oxidada. Além disso, admite-se também que está relacionada a resistência à insulina e/ou aos seus níveis elevados.
2. === Aumento do peso corporal ===
3. === Fragilidade e fraqueza ===
Em virtude da ação catabólica no tecido de sustentação periférico. A fraqueza proximal dos músculos pode ser estimada testando-se a habilidade do paciente em se levantar, sem auxílio, de posição “abaixada”.
4. === Osteoporose ===
Gerada pela grande redução na deposição de proteínas nos ossos. Diminuição da mineralização óssea particularmente pronunciada em crianças.
5. === Estrias cutâneas violáceas rasas e equimoses ===
Resultado da redução das proteínas das fibras colágeno no tecido subcutâneo, que se tornam frágeis.
6. Hipertensão
7. === Face de aspecto pletórico ===
Ocorre mesmo na ausência de aumento na concentração de eritrócitos.
8. === Alterações emocionais ===
Desde irritabilidade e labilidade emocional a depressão grave, confusão e psicose franca.
9. === Hipopotassemia, hipocloremia e alcalose metabólica ===
Em especial com a produção ectópica.
10. === Elevados níveis plasmáticos e urinários de cortisol === Com exceção da síndrome iatrogênica.
• Demonstração de aumento na produção de cortisol e incapacidade de suprimir normalmente essa secreção com a administração de dexametasona. Pode-se utilizar o teste de supressão noturna com dexametasona ou a determinação do cortisol na urina de 24h, como teste de triagem.
• Testes da metirapona e da infusão de CRH: demonstram a inibição da liberação hipofisária de ACTH em virtude do feedback negativo gerado pela hipersecreção de esteróides por tumor supra-renal ou produção ectópica de ACTH.
• Exame Radiológico bastante utilizado para a visualização das supra-renais é a TC do abdome (no qual podem ser identificadas massas supra-renais incidentais chamadas incidentalomas), mas em pacientes com produção ectópica de ACTH, utiliza-se TC de tórax de alta resolução.
Síndrome de Cushing ACTH-Dependente X ACTH-Independente :diferenciação baseada na concentração plasmática de ACTH após a administração do Hormônio Liberador de corticotropina. Valores acima de 10pg/dL indicam dependência de ACTH.
• Obesidade: Obesidade extrema não é característica da síndrome; na obesidade exógena em geral não há acometimento do tronco pela adiposidade; Anormalidades habitualmente moderadas nos testes do córtex supra-renal; níveis basais de excreção de esteróides normais ou ligeiramente alterados.
• Alcoolismo crônico e depressão: pequena elevação do cortisol urinário; atenuação do ritmo circadiano dos níveis de cortisol e resistência à supressão no teste noturno de dexametasona. Ao contrário dos alcoolistas, indivíduos em depressão não apresentam sinais e sintomas de Cushing. Testes de esteróides normais após interrupção do consumo de álcool e/ou melhoria do estado emocional.
• Enfermidade aguda: resultados anormais nos exames laboratoriais sem supressão hipofisária supra-renal em resposta à dexametasona (estresse gerado pela dor ou febre, por exemplo, interrompe regulação normal da secreção de ACTH).
Tratamentos para redução da produção hipofisária de ACTH incluem ressecação transesfenoidal de microadenoma e radioterapia, enquanto tratamentos para redução ou eliminação de secreção adrenocortical de cortisol incluem supra-renalectomia bilateral e supra-renalectomia clínica (metirapona, mitotano, aminoglutetimida e cetoconazol). No caso de metástases, deve haver remoção cirúrgica, além de tratamento quimioterápico (o único conhecido que é efetivo é o diclorodifenil dicloroetano).
BIBLIOGRAFIA:
CECIL Textbook of Medicine – Goldman, Ausiello 22nd edition
Medicina Interna – Harrison 16ª edição
Tratado de Fisiologia Médica – Guyton & Hall 11ª edição