Texto de Thyago Araújo
Pneumonias
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Por definição, pneumonia constitui uma condição clínica caracterizada pela infecção do trato respiratório inferior, porções distais do pulmão. Etiologicamente estão envolvidas categorias diversas de agentes: vírus, bactérias, fungos e parasitos.
Quando o quadro tem início fora do hospital ou mesmo até 48-72h pós-internamento, trata-se de uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC); em contrapartida, quando ocorre 48-72h após admissão em serviço hospitalar, estamos diante de uma pneumonia nosocomial (PN), na qual geralmente os pacientes apresentam estado mais grave. A nosocomial pode ainda ser subclassificada em precoce e tardia, respectivamente associada à estadia menor e maior que cinco dias em ambiente de flora bacteriana hospitalar. Tem-se ainda a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), enquadrada como subtipo de pneumonia nosocomial, freqüente em pacientes submetidos a suporte ventilatório invasivo prolongado.
Pacientes de todas as idades podem ser acometidos, porém os de extremos de idade tendem a apresentar pior prognóstico.
A fisiopatologia envolve uma falha de defesa do hospedeiro: alteração do aparelho mucociliar/ resposta imunológica → entrada do patógeno →resposta inflamatória (vasodilatação, exsudação, infiltração → consolidação) e, consequentemente, manifestações sistêmicas como febre, adinamia, leucocitose. As rotas de infecção, bem como os patógenos mais comumente envolvidos em casa uma, são mostrados a seguir:
• Aerossóis: Streptococcus pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis • Aspiração (microrganismos da orofaringe): anaeróbios, GRAM ( - ) • Disseminação hematogênica de foco primário não-pulmonar • Inoculação direta por equipamentos (biópsia, armas brancas, etc)
Constituem critérios para diagnóstico de PAC: ( 1 ) Indícios de resposta inflamatória sistêmica – febre, leucocitose ( 2 ) Indícios de inflamação do trato respiratório inferior – tosse, expectoração purulenta, sinais de consolidação pulmonar (estertores, aumento da broncofonia e do frêmito tóraco-vocal) ( 3 ) Infiltrado recente no Raio X de tórax
OBS.: Para a pneumonia nosocomial, podem ser utilizados os mesmos critérios mostrados acima, além de cultura compatível (escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, líquido pleural ou sangue).
O diagnóstico diferencial se faz com gripe comum, rinossinusite, faringite, traqueobronquites (virais), insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, atelectasia, SARA, hemorragias e doenças intersticiais.
Pode ser TÍPICA – início agudo, febre, calafrio, tosse produtiva, dor pleurítica, estertores, macicez, aumento do FTV, sopro tubário – ou ATÍPICA – início insidioso, sintomas extra pulmonares (cefaléia, mialgia, diarréia), tosse seca, dor pleurítica, ausculta atípica para pneumonia.
Indivíduos idosos comumente também podem apresentar confusão mental, adinamia, queda do estado geral ou piora de outra doença de base qualquer, como diabetes mellitus; sendo esses os únicos comemorativos da pneumonia.
O infiltrado ao Raio X de tórax pode mostrar consolidação homogênea (segmentar ou lobar, padrão broncopneumônico (vários focos) ou mesmo padrão intersticial – difuso. Outras alterações evidenciáveis são derrames, abcessos, atelectasia ou pneumatocele.
O médico assistente precisa ficar atento a sinais de gravidade no paciente com quadro de pneumonia. Dois ou mais dos seguintes, justificam internação hospitalar: idade > 65 anos; comorbidades, freqüência respiratória> 30, PaO2 < 60, leucócitos > 30.000 ou < 4.000; bacteremia; PÁS< 90; PAd < 60; SaO2 < 92%; freqüência cardíaca > 120; disfunção hepática ou renal; derrame pleural importante; suspeita de agente de alta letalidade (pseudômonas, estáfilos, dentre outros).
Quantos ao agentes etiológicos mais comumente envolvidos, podem ser destacados para a PAC – pneumococo, mycoplasma, chlamydia, vírus respiratórios, hemófilos, s. aureus, legionella e GRAM ( - ); enquanto para a PN – pseudomonas, estafilococos coagulares ( - ), Staplyhococcus aureus, acinetobacter, klebsiella, entterobacter, enterococos, proteus.
A pneumonia pode ser tratada empiricamente, no entanto na PAC em tratamento hospitalar e na PN se deve buscar o agente.
- azitromicina 500mg 1x/dia VO por 5 dias ou claritromicina 500mg 12/12h VO por 7-10 dias OU - levofloxaxina 500mg 1x/dia VO por 7 dias ou moxifloxaxina 400mg 1x/dia VO por 7 dias OU - amoxicilina 500mg 3x/dia VO + macrolídeo
OBS.: se aspirativa, tratar com amoxicilina + clavulanato ou clindamicina
- levofloxacina 500mg 1x/dia OU moxifloxaxina 400mg 1x/dia EV por 10-14 dias OU - ceftriaxona 2g/dia + azitromicina/claritromicina 500mg/dia EV por 10-14 dias
OBS.: se legionella, Staphylococcus aureus ou GRAM ( - ): tratar por 14-21 dias
( 1 ) Doença pulmonar estrutural com antibioticoterapia recente ou uso crônico de corticosteróide sistêmico: cobrir pseudômonas com cefepime/ciprofloxacina
( 2 ) Pneumonia aspirativa – clindamicina + ceftriaxona ou moxicilina + clavulanato ou levofloxacina
( 3 ) Em caso de PN precoce, tratar 14 dias com levofloxacina OU moxifloxacina OU ceftriaxona + macrolídeo; por outro lado, em caso de PN tardia, tratar também por 14 dias, porém com cefepime ± vancomicina OU piperacilina + tazobactam ± vancomicina.
Fonte: Robbins e Cotran, Patologia: Bases patológicas das doenças - 8ª edição;
Jornal de Pneumologia, 2001;
Diretrizes brasileiras para o tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica, 2007;
Farmacologia Básica e Clínica – Katzung – 10ª. Edição – Lange.