Texto de Caio Mayrink
ATEROSCLEROSE
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Arteriosclerose é um nome genérico dado a um conjunto de doenças que refletem o endurecimento da parede arterial e perda da elasticidade vascular. Essa definição engloba três afecções diferentes:
- Arterioloesclerose
- Esclerose medial de Möckeberg
- Aterosclerose
A aterosclerose tem como achado patognomônico lesões vasculares chamadas placas ateromatosas (ateromas).
A aterosclerose pode ser vista como uma resposta inflamatória cronificada a uma lesão endotelial. Uma vez lesionado, o endotélio vascular passa por alterações morfológicas e de expressão gênica, causando maior permeabilidade da parede vascular, tornando o microambiente mais trombogênico e recrutando celulas inflamatórias. Ocorre efluxo de lipídios para o interior da camada íntima. Esses lipídios, especialmente LDL, colesterol e ésteres, serão oxidados por substâncias produzidas por células inflamatórias e digeridos por macrófagos oriundos da circulação sanguínea (monócitos aderidos à parede vascular).
Concomitantemente a esse processo, ocorre a Resposta Vascular Estereotipada à Lesão, caracterizada pela migração de células musculares lisas, oriundas tanto da camada média quanto da circulação, para a cama íntima, causando seu espessamento. O espessamento da íntima se dá não apenas pela migração de células musculares, mas também pela formação de células espumosas – macrófagos que fagocitaram lípides – e pela síntese de colágeno pelos miofibroblastos.
Os lipídios não tem ação pró-inflamatória exclusivamente no interior da cama íntima. Observa-se que eles apresentam atividade citotóxica sobre as próprias células endoteliais. Devido aos efeitos citados, dislipidemia, hipercolesterolemia e dislipoproteinemias são fatores de risco para doença aterosclerótica.
Levanta-se a possibilidade de microorganismos como Chlamydia pneumoniae causarem lesão endotelial típica da aterosclerose, mas essa hipótese é difícil de ser testada, pois confundidores como tabagismo estão incluídos nessa relação de causa e efeito. Apesar de fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia e hiper-homocisteinemia afetarem de forma homogêneas corpo inteiro, observa-se “preferência” pela formação de placas ateromatosas em determinados focos, como nos óstios de saída de vasos. Essa focalização das lesões é atribuída à turbulência hemodinâmica. Regiões onde ocorre, por capricho da anatomia humana, turbilhamento sanguíneo tendem a apresentar mais frequentemente placas.
As placas ateroscleróticas são caracterizadas pela presença de uma cápsula fibrosa composta por células musculares lisas e colágeno, por um centro lipídico repleto de colesterol, células espumosas e centros de necrose e por uma periferia neovascularizada.
As lesões iniciam-se como estrias gordurosas. São elevações no epitélio vascular causadas pela presença, na íntima, de células espumosas. Essas lesões podem evoluir e confluir para uma placa de ateroma, a partir da proliferação de musculatura lisa e de matriz extracelular colagenosas na íntima.
As placas podem sofrer erosão ou ulceração, expondo ao sangue elementos trombogênicos da matriz extracelular. As placas podem se romper, expor elemento trombogênicos ou liberar êmbolos. Pode ainda haver hemorragia da neovasculatura interna da placa, aumentando seu tamanho e estenosando a luz vascular. A aterosclerose aumenta ainda o risco de formação de aneurismas, devido ao aumento da pressão e atrofia da camada média, causando dilatação do vaso. Há ainda o risco de fissura da placa aterosclerótica, que depende da espessura da cápsula fibrosa, do volume lipídico e do grau de inflamação.
Fonte: Bases Patológicas das Doenças; Robbins & Cotran - tradução da 8ª edição