Texto de Daniel Machado
Prematuridade
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Em 1961, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu que prematuro é todo recém-nascido (RN) que nasce com menos de 37 semanas completas (<259 dias ou 36 semanas e 6 dias) a partir do primeiro dia da última menstruação, considerando-se como limite inferior o tempo de 22 semanas. RN prematuro não é sinônimo de RN de baixo peso (<2500g). Embora haja um percentual considerável de prematuros com peso de nascimento menor que 2500g, muitos bebês de baixo peso possuem idade gestacional a termo, sendo então classificados como pequeno para idade gestacional (PIG) ou com crescimento intra uterino restrito (CIUR). Os RN prematuros AIG tem peso ao nascer adequados para a idade gestacional. Contudo muitos prematuros também são PIG, agravando desproporcionalmente o baixo peso ao nascer.
A etiologia da prematuridade pode ser desconhecida em até 50% dos casos e estima-se que nos EUA até 12% dos partos sejam de prematuros. Alguns fatores de risco estão relacionados com o desenvolvimento de prematuridade: - Fatores sociodemográficos: baixo nível sócio-econômico e extremos de faixa etária. - Fatores maternos: múltiplas gestações, doença crônica, infecção, drogas ilícitas, etc. - Fatores obstétricos: malformações uterinos, incompetência istmo-cervical, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, etc. - Fatores fetais: eritroblastose fetal, hidropsia não imune
De uma forma geral a prematuridade está associada a uma série de problemas de adaptação à vida extrauterina pela imaturidade dos sistemas orgânicos, gerando assim diversas doenças de cunho neurológico, sensorial, respiratório, cardiovascular, gastrointestinal e etc.
1. Sala de Parto
A assistência ao prematuro tem como principal objetivo a redução da mortalidade nesta população. Para isso, tanto o aspecto obstétrico quanto o pediátrico devem ser cuidadosamente conduzidos. Primeiramente, deve-se checar se a sala de parto encontra-se adequadamente preparada: fonte de calor radiante ligada, oxigênio, material de aspiração e reanimação. Os pontos fundamentais da assistência incluem reanimação adequada, manutenção da temperatura corporal e evitar infecções. Após a ligadura do cordão umbilical, deve-se envolver o prematuro em campos esterilizados previamente aquecidos. Realiza-se a seguir os demais procedimentos adotados rotineiramente na sala de parto e a sequência de reanimação caso seja necessária. Bebês com menos de 1000g devem ser intubados ainda na sala de parto para administração posterior de surfactante profilático. O peso do RN determinará a sua permanência ou não na incubadora. Sendo inferior a 1800-2000g, ele deve permanecer em incubadora até estabilização. Caso seu peso esteja acima do descrito anteriormente, a permanência na incubadora vai depender do estado clínico.
2. Alimentação e aporte hídrico
Os prematuros perdem cerca de 15% do peso de nascimento na primeira semana de vida e recuperam seu peso por volta de 14-20 dias de vida. A partir daí suas taxas de crescimento aproximado são: 10-20g/kg/dia de peso, 1 cm/semana de comprimento e 0,5-1cm/semana de perímetro cefálico. Portanto, percebemos que os prematuros apresentam reservas nutricionais insuficientes, um sistema digestivo imaturo e uma alta demanda metabólica de crescimento (120-130 kcal/kg/dia). Estes fatores reunidos justificam o desafio de estabelecer uma nutrição adequada para este grupo de crianças.
3. Metabolismo das Drogas
Algumas vezes é aconselhável aumentar o intervalo entre administração das drogas, especialmente as excretadas pelos rins, pois o clearence de creatinina encontra-se diminuído nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros.
4. Controle respiratório
O padrão respiratório normal do prematuro é a respiração irregular ou periódica, caracterizada por pausas de 5 a 10 segundos, não acompanhadas de mudanças patológicas na cor, saturação ou frequência cardíaca. Algumas pausas são intercaladas por hiperpneia. A grande maioria dos RN de extremo baixo peso (<1000g) necessitará de suporte ventilatório (intubação orotraqueal) logo após o nascimento devido à imaturidade alveolar e limitaçãoda força muscular de sua caixa torácica. A saturação de oxigênio desejada a partir do suporte fica entre 85% e 93%. A hiperóxia deve ser evitada, uma vez que aumenta a incidência de doença pulmonar crônica e retinopatia da prematuridade. A terapia com surfactante deve ser iniciada ainda dentro da primeira hora após o nascimento.
5. Controle Cardiovascular
Geralmente uma pressão arterial média de 26 a 28mmHg para prematuros de 24 a 26 semanas de idade gestacional é o suficiente para uma boa perfusão orgânica. O tratamento inicial de hipotensão é feito com infusão de solução salina fisiológica, seguidos de aminas e hidrocortisona para casos refratários. O ducto arterial fetal costuma fechar dentros das primeiras 48h da concepção do RN a termo. Nos prematuros, principalmente aqueles com menos de 30 semanas ou com disfunção respiratória, o ducto tende a permanecer aberto por mais de quatro dias, podendo causar shunt da esquerda-direita, hiperfluxo pulmonar e ICC. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma. O tratamento é feito com restrição hídrica, furosemida, indometacina ou fechamento cirúrgico.
Harrison Medicina Interna - 17a edição
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003