Texto de Daniel Machado
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
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O divertículo de Zenker é um falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (triângulo de Killian), mais precisamente entre as fibras oblíquas do músculo faríngeo inferior e o músculo cricofaríngeo.
Estudos cuidadosos demonstraram pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faríngea da deglutição, fato que pode resultar de um distúrbio motor do esfíncter esofagiano superior (perda do seu relaxamento fisiológico à deglutição), numa espécie de acalasia orofaríngea. A combinação de altas pressões intraluminais com uma região muscular enfraquecida resultaria na formação do divertículo de Zenker (fenômeno de pulsão). Assim, tais divertículos são de pulsão, adquiridos e relativamente comuns, sendo observados em 1% dos esofagogramas baritados, especialmente em pacientes idosos, por volta da sétima década de vida.
Em muitos casos, não determinam sintomatologia, sendo apenas um achado de um exame. Entretanto, quando sintomáticos, originam um quadro clássico, principalmente quando se tornam grandes: eles começam a reter alimentos e saliva, que ficam ali por dias, determinando halitose e podendo ser regurgitados ou aspirados, em geral quando o paciente se inclina ou deita. Por essa razão, surgem sintomas respiratórios como tosse, crise de broncoespasmo, pneumonias de repetição etc. Mais raramente, a bolsa pode tornar-se tão grande que comprime e obstrui o esôfago, resultando em disfagia mecânica. Os pacientes com este tipo de divertículo frequentemente se queixam de uma “massa cervical” e podem esvaziá-lo pressionando o pescoço com os dedos.
Quando há um divertículo, qualquer que seja, deve-se ter bastante cuidado ao introduzir tubos no esôfago (como sondas nasogástricas)- o divertículo de Zenker é um problema especial, pois os tubos sempre tendem a penetrá-lo em vez de seguir para a luz esofágica, podendo resultar em perfuração para o mediastino.
Quando há necessidade de tratamento, procede-se a uma esofagomiotomia cervical. Geralmente, a miotomia, por si só, faz os divertículos pequenos (<2cm) regredirem. Divertículos maiores podem ser ressecados (diverticulectomia) ou, nos pacientes com risco aumentado de deiscência da sutura esofagiana – ex: idosos fragilizados – eles podem ser apenas fixados sem ressecção (diverticulopexia). Outra possibilidade é o tratamento endoscópico, através de abertura da parede posterior do esôfago com um instrumento que ao mesmo tempo corta a parede e faz sutura, formando um canal comum entre a luz esofagiana e o interior do divertículo (procedimento de Dohlman). Este procedimento é especialmente indicado para os divertículos com 2-5 cm. A escolha por uma ou outra abordagem depende do tamanho do divertículo e da experiência do cirurgião. Lesões pequenas são melhor abordadas pela cirurgia aberta, porém, lesões maiores apresentam resultados semelhantes com ambas as técnicas, sendo que atualmente se prefere o tratamento endoscópico pela sua menor morbidade (menor período de internação).
Harrison Medicina Interna - 17a edição
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003