Texto de Viviane Teixeira
TRAQUEOSTOMIAS
A traqueostomia se caracteriza pelo estabelecimento de continuidade da luz traqueal, com o objetivo de se manter uma via aérea pérvia. Embora possa ser realizado em regime ambulatorial, muitas vezes o paciente já se encontra hospitalizado ou apresenta necessidade de internação.
CLASSIFICAÇÃO
1) Quanto à Urgência
1.1) Urgência: em pacientes com obstrução parcial das vias aéreas superiores, porém sem necessidade de realização do procedimento em alguns segundos.
OBS: Em emergências, quando se faz necessário o estabelecimento imediato da permeabilidade da via aérea, tem-se preferência pela realização de uma cricotireotomia.
1.2) Eletiva: realizada sem urgência, podendo ser programada com tranqüilidade, como em pacientes com intubação orotraqueal prolongada.
2) Quanto ao anel traqueal seccionado
2.1) Alta: primeiro e segundo anéis
2.2) Média: terceiro e quarto anéis
2.3) Baixa: abaixo do quarto anel
O menor índice de complicações ocorre quando a secção ocorre ao nível do terceiro anel traqueal.
3) Quanto ao tempo de permanência
3.1) Temporária: é aquela em que a traquéia é colocada em contato com o meio externo por meio de uma cânula.
3.2) Definitiva: é aquela em que se fixa a traquéia à pele da região cervical, sendo realizada em casos de laringectomia total.
Cânulas plásticas x Cânulas de metal.
Metal: constituída por uma cânula interna e outra externa, o que possibilita uma higienização adequada por meio da retirada periódica apenas da cânula interna. Não é utilizado em caso de ventilação mecânica.
Plásticas: não apresentam o mesmo sistema que as de metal e são mais susceptíveis à obstrução por rolhas de secreção, em virtude da limitação maior para limpeza. São utilizadas em pacientes com necessidade de ventilação mecânica, pois apresentam um balonete externo capaz de ocluir completamente a luz traqueal quando insuflado.
TÉCNICA
1) Posição operatória: decúbito dorsal horizontal com hiperextensão cervical é o ideal.
2) Anti-sepsia: rigorosa e extensa, deve abranger toda a face anterior do pescoço e terço superior da face anterior do tórax. Os campos devem ser posicionados de modo que fique exposta a região entre a fúrcula esternal, cartilagem tireóide e bordas laterais do músculo esternocleidomastoideo.
3) Anestesia: Na maioria das vezes, bloqueio de campo, com infiltração de pele e tecido subcutâneo. Em caso de paciente pouco cooperativo, crianças ou quando a traqueostomia é um procedimento complementar a outro cirúrgico maior, recomenda-se a realização de anestesia geral.
4) Incisão: 4 a 6 cm de tamanho, podendo ser vertical (campo cirúrgico mais amplo e prolongamento ao longo do eixo maior da traquéia, se o acesso não estiver adequado) ou horizontal. Não há diferença estética considerável entre os dois tipos. Realiza-se uma incisão na pele, secciona-se o subcutâneo e platisma, expondo a rafe mediana. Então, faz-se sua abertura, afastando-se a musculatura pré-tireoidiana lateralmente.
5) Afastamento ou secção do istmo da glândula tireóide: com o afastamento da musculatura pré-tireoidiana, expõe-se o istmo da glândula tireóide, geralmente localizado sobre o segundo, terceiro ou quarto anel traqueal. Deve-se, então, afastar superiormente o istmo ou seccioná-lo, com posterior sutura.
6) Abertura da traquéia: após a abertura da fáscia pré-traqueal e exposição da traquéia, escolhe-se o local para sua abertura, que pode ser feita transversalmente, longitudinalmente ou ressecando-se um anel traqueal. É importante passar dois fios de reparo nas bordas do anel traqueal e deixá-los longos, pois, em caso de expulsão da cânula, é possível localizar com maior facilidade o orifício da traquéia, o que permite seu reposicionamento imediato.
7) Colocação da cânula de traqueostomia: a introdução é feita com o posicionamento da cânula em ângulo de 90 graus ao maior eixo traqueal, e rotacionando-a em sentido anti-horário até coincidir com o eixo. A cânula deve ser, então, fixada por meio de um cadarço de algodão firmemente amarrado nas suas bordas em torno do pescoço, de modo que não permita afrouxamento e sua conseqüente expulsão.
CUIDADOS COM O TRAQUEOSTOMIZADO
1) Proteção da ferida pós-operatória, que deve ser aberta. Desse modo, faz-se apenas um curativo com gaze, que deve ser trocada sempre que suja.
2) Lavagem ou troca da cânula interna a intervalos regulares, dependendo do volume de secreção, ou, no mínimo, de 12 em 12 horas.
3) Aspiração da cânula, habitualmente realizada a cada 2 horas.
COMPLICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA
1) Hemorragia: mais comum em procedimentos com caráter de urgência. A prevenção é feita por meio de hemostasia, e, caso não haja resolução espontânea do sangramento no pós-operatório imediato, deve-se levar o paciente ao centro cirúrgico e rever a ferida.
2) Enfisema subcutâneo e mediastinal: causado por dissecção grosseira com abertura extensa dos planos cervicais e, principalmente, pelo fechamento da ferida operatória.
3) Perfuração da parede posterior da traquéia e anterior do esôfago.
4) Paralisia de corda vocal: lesão do nervo laríngeo recorrente
5) Pneumotórax
6) Infecção
7) Traqueobronquite
8) Pneumonia
9) Edema subglótico persistente
10) Expulsão da cânula traqueal
11) Obstrução da cânula traqueal
12) Fístula traqueoarterial
13) Epitelização da fístula traqueocutânea
14) Estenose traqueal
CRICOTIREOTOMIA
A cricotireotomia é um procedimento simples, realizado apenas raramente, quando em casos de extrema urgência (o tempo gasto do seu início à inserção da cânula é de cerca de 1 minuto) e quando não se dispõe de material cirúrgico adequado (quaisquer materiais cortantes e tubos podem ser utilizados).
A técnica consiste na realização de uma incisão horizontal de aproximadamente 2 cm de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide, perpassando por pele, tecido subcutâneo e membrana cricotireóidea, com posterior inserção da cânula de traqueostomia pela abertura.
As complicações possíveis são as mesmas da traqueostomia clássica, em especial a estenose, pois um edema glótico e subglótico persistente é bastante comum.
A cricotireotomia não deve ser mantida por mais de 1 ou 2 dias, sendo necessária sua substituição pela traqueostomia clássica, ao nível do terceiro anel traqueal, após adquirida a estabilidade respiratória, em caso de necessidade de permanência por tempo prolongado.
BIBLIOGRAFIA
Cirurgia Ambulatorial – Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto Savassi Rocha – 3ª edição.