Úlceras de Pressão

Texto de Sarah Leal

Úlceras de Pressão

Aspectos Gerais

As úlceras de pressão, também conhecidas como escaras, são um grave problema enfrentado na prática médica mundialmente, sendo decorrentes da imobilização prolongada dos pacientes. A incidência global nos doentes hospitalizados é de 2,7 a 29%, enquanto em doentes internados na UCI essa incidência alcança 33%. O grupo de risco inclui pacientes idosos; pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva; pacientes portadores de lesão da coluna vertebral com paralisia, dentre outros. A prevenção das úlceras deve ser feita mediante uso de colchões especiais e cadeiras acolchoadas para aliviar a pressão, bem como movimentação periódica dos pacientes. A higienização da pele também é imprescindível.

A pressão prolongada, principalmente em regiões como o cotovelo, o calcanhar, a crista ilíaca, o trocanter maior, as tuberosidades isquiáticas, o sacro e a região occipital, acaba por exceder a pressão capilar de 32mmHg, o que causa isquemia tecidual, a qual pode evoluir para necrose e ulceração.

Avaliação

A avaliação das úlceras de pressão deve incluir: (1) localização anatómica e estádio EUAP (EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel); (2) dimensão (comprimento, largura e profundidade), existência de trajetos fistulosos ou cavitações; (3) aspecto do leito da úlcera, observando se há tecido granulação e necrótico ou sinais inflamatórios, exsudado e suas características (quantidade, consistência, odor e coloração) e (4) aparência da pele circundante.

Classificação

As úlceras de pressão são comumente classificadas em quatro graus (adaptado da National Pressure Ulcer Advisory Panul Consensus Development Conference):

• Grau I (eritema cutâneo): eritema que não embranquece na pele intacta; ulceração cutânea iminente. O rubor só desaparece 15 minutos ou mais após o alívio da pressão. Em pacientes de pele escura, a descoloração da pele, o calor, o edema e o endurecimento também podem ser indicadores de lesão nesse estágio.

• Grau II (ulceração cutânea com necrose do tecido subcutâneo): perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme e/ou derme; a úlcera é superficial e se apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha ou cratera superficial.

• Grau III (necrose envolvendo o músculo subjacente): perda cutânea de espessura total envolvendo dano ou necrose ao tecido subcutâneo que pode se aprofundar, mas não chegando até a fáscia muscular subjacente; a úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda com ou sem comprometimento do tecido adjacente.

• Grau IV (articulação/osso exposto): perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou dano muscular, osso ou estruturas de suporte. Freqüentemente pode haver infecções associadas.

As úlceras de pressão em fase de cicatrização não são classificáveis.

obs.: As camadas musculares mais interiores são submetidas a maior pressão e são mais susceptíveis à isquemia, o que explica o fato de que as úlceras de pressão são na realidade maiores do que parecem à inspeção clínica. Sua real extensão costuma ser revelada ao desbridamento cirúrgico.

Tratamento

O tratamento das úlceras de pressão conta com o envolvimento de uma equipe de cuidados multidisciplinar, além da orientação e compromisso do paciente e de sua família. A úlcera deve ser desbridada de todo tecido inviável e a antibioticoterapia deve ser instituída com base em resultados de cultura. O cuidado inicial deve ser realizado com antimicrobianos tópicos e com uso de colchões e almofadas apropriados. É fundamental que a posição do paciente seja trocada no mínimo a cada duas horas. O estado nutricional do paciente deve ser avaliado, pois pacientes desnutridos podem não ser capazes de cicatrizar suas feridas, a despeito de todos os cuidados tomados.

O tratamento precisa incluir a prevenção de novas úlceras, pois inúmeros estudos demonstraram que a maioria das feridas cirurgicamente fechadas recorre. A adoção de medidas preventivas reduz o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 a 50%. O fechamento cirúrgico das feridas utiliza retalhos, muitas vezes miocutâneos, para acolchoar as proeminências ósseas e, porventura, prover suprimento sanguíneo à ferida. O método mecânico com uso de lâmina ou bisturi é o mais eficiente para remoção rápida do tecido necrótico endurecido em úlceras extensas, principalmente quando existem sinais de infecção (como celulite). Em caso de celulite extensa ou sinais de septicemia, só deve ser efetuada a ablação mecânica em bloco operatório e após introdução de antibioticoterapia sistêmica. Deverá ser efetuada a remoção total do tecido necrótico com exposição de um leito ulceroso sangrante, o que proporciona aceleração dos processos de reparação e regeneração teciduais.

A Terapia VAC (Vacuum Assisted Closure – Fechamento de Ferida à Vácuo) vem melhorando significativamente os resultados de muitas úlceras de pressão difíceis. Essa terapia tem a característica de encolher as feridas e estimular a formação de tecido de granulação e, assim, cicatrização por segunda intenção, sem necessitar de fechamento cirúrgico.

Fontes: - Sabiston Textbook of Surgery, 17th edition. Tradução autorizada do inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier - Artigo de Revisão: Abordagem Terapêutica das Úlceras de Pressão – Intervenções baseadas na evidência. J. A. ROCHA, M. J. MIRANDA, M. J. ANDRADE Serviço de Fisiatria. Hospital Geral de Santo António, S. A. Porto.