Texto de Lucas Araujo
PROLAPSO RETAL
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O prolapso retal é uma condição em que ocorre uma eversão da parede do reto. Podemos dividir o prolapso retal em:
- Oculto ou interno
Nesse caso, não ocorre exteriorização do prolapso pelo ânus.
- Mucoso
Ocorre quando há um exteriorização, como o próprio nome sugere, apenas da camada mucosa do reto.
- Completo ou procidência retal
Caso mais grave, em que ocorre a saída de toda a espessura do reto, independentemente do tamanho do prolapso. O prolapso retal pode ocorrer em todas as idades, mas espera-se que haja um predomínio de sua ocorrência em pessoas mais idosas. Quando ocorre em crianças, esta se apresenta nos primeiros 3 anos de vida, época em que é mais comum no sexo masculino, ao contrario da idade adulta.
Acredita-se que o prolapso retal seja conseqüência de uma intussuscepção (invaginação de uma porção para dentro de outra) do reto ou sigmóide. Quando essa sobreposição progride (geralmente relacionada a esforço evacuatório), acaba por tracionar a parede do reto superior e afasta-la de suas fixações. Além da alteração no reto, esse quadro também se relaciona com a perda da curvatura sacral e enfraquecimento do assoalho pélvico.
Alguns dos fatores que predispõem o prolapso retal estão enumerados a seguir:
- Aumento da pressão intra-abdominal
Ex: Diarréia, tosse crônica, fibrose cística, constipação, etc.
- Transtorno da função do assoalho pélvico - Infecções parasitárias
Ex: Amebíase, esquistossomose
- Anatomia da pelve
Ex: Má fixação posterior do reto, reto e sigmóide redundantes, profundidade do fundo de saco de Douglas, pelve infantil
- Neurológicas
Ex: Trauma, síndrome da cauda eqüina, esclerose múltipla, tumores
- Nutricionais
Quando o prolapso ainda é oculto, o paciente pó de referir esforço elevado para defecar, sensação de plenitude retal e evacuação incompleta, descarga de muco e, mais raramente, sangue. No caso de um prolapso completo, teremos um relato de massa após a defecação, sensação de “peso”, incontinência fecal e escoriação perianal. É necessário se tomar cuidado com o fato de que alguns desses sinais sintomas podem ser confundidos com hemorróidas.
O prolapso manifesto é de fácil diagnóstico. O exame físico é indispensável para um correto diagnóstico. Outros tipos de investigação se relacionam a procura de condições associadas ao prolapso e na instituição do melhor tratamento possível para o paciente. Alguns exemplos de exames que podem ser usados, mas que as vezes não auxiliam no diagnóstico etiológico do prolapso são: exames endoscópicos, radiográficos, defecográficos e manométricos.
O único tratamento para o prolapso retal é o cirúrgico. Pode-se realizar duas abordagens diferentes no paciente: a perineal e a abdominal. A primeira é mais usada em paciente mais idosos e com comorbidades, enquanto a segunda é mais direcionada para pacientes jovens com melhor estado de saúde e menor risco cirúrgico. Pelo acesso perineal inclui:
- Procedimento de Delorme
Consiste na plicadura retal com retirada do excesso da mucosa. É um procedimento simples, de baixa morbidade, melhora a incontinência fecal, é pouco associada a constipação. Apresenta o inconveniente de ter altos índices de recidiva precoce.
- Operação de Altemeier
É a retossigmoidectomia perineal. Apresenta o inconveniente de ressecar o reto e ter altos índices de recidiva, porém além de solucionar o prolapso, pode também resolver problemas relacionados a defeitos de reconstrução do assoalho pélvico. As cirurgias por via abdominal consistem na dissecção do reto subperitoneal e fixação em estruturas pélvicas. Apresenta maior índice de constipação, porém os pacientes têm taxas menores de recidivias.