Queimaduras Térmicas

texto de Diego Ortega dos Santos

Acima de 46 °C têm-se as condições para gerar uma queimadura. Totalizam 700000 o número de americanos que experimentam anualmente essa temperatura, sendo 45000 o número de internações. Reconhecidas como uma das mais sérias urgências médicas, aqueles afligidos precisam de tratamento eficiente e completo para melhorar o sombrio prognóstico.

Epidemiologia

Em função de novas técnicas cirúrgicas de tratamento, e especialmente do maior cuidado com a segurança, diminuiu bastante o total de queimados e sua mortalidade em todo o mundo. Esse cuidado inclui a preferência por materiais não inflamáveis na indústria e nos produtos e a instalação obrigatória de detectores de fumaça, extintores etc em grandes prédios. Os tipos de queimadura costumam se relacionar à idade do indivíduo. Adultos sofrem mais tipicamente de queimaduras leves (por cozinhar ou por outros hobbies). Adolescentes e jovens, particularmente homens, estão exposto a vários tipos de queimaduras (relacionados, no geral, a acidentes de maior escala). Crianças, por sua vez, são mais acometidas por queimaduras de escaldadura (ver adiante), rotineiramente relacionadas a panelas e banhos com água quente. Todavia, é sempre importante cogitar negligência ou maus tratos por parte de adultos em qualquer caso de queimadura infantil, ainda mais nos casos em que 1) não houve testemunhas ou teve a 2) presença de outros adultos que não os pais, ou se 3) a história se mostra desconexa ou conflitante e 4) não coincide com o nível intelectual da criança. É obrigação médica registrar essas suspeitas em um órgão policial. Finalmente, pacientes idosos não se relacionam epidemiologicamente aos tipos, mas sim à severidade e às complicações da queimadura.

Classificação

Antigamente o grau da queimadura era relacionado numa escala de 1 a 4. Prefere-se agora adotar a classificação que se segue:

• Queimaduras superficiais (Primeiro grau): atingem somente a epiderme. O tecido representa um quadro inflamatório clássico, tipicamente relacionado às queimaduras solares: eritema, edema suave, calor, dor e ausência de bolhas. Somem até seis dias depois, sem cicatrizes.
• Queimaduras de espessura parcial (Segundo grau): as lesões atingem a derme. São avermelhadas e úmidas, culminando em no máximo 24 horas em bolhas, resultantes de inflamação serosa. Dependendo do quão profundamente afetou a derme, pode haver cura sem necessidade de cicatrização ou, então, cicatrizes com acometimento de glândulas anexas.
• Queimaduras de espessura integral (Terceiro e Quarto graus): danificam tecido subcutâneo, incluindo músculos em casos mais severos. O aspecto da ferida varia do preto carbonizado ao branco. Por vezes vasos sanguíneos coagulados são visíveis. Os nervos são obliterados, sendo assim uma lesão indolor (a dor referida pode ser de queimaduras de espessura parcial nas proximidades). Normalmente deixam cicatrizes que não se fazem sozinhas facilmente.

Queimaduras térmicas também se classificam por suas causas:

• Por fogo: relacionam-se à intoxicação por CO, cianeto ou quaisquer outros componentes da fumaça
• Por contato: ocorrem por contato direto com objetos quentes. A lesão fica em uma área delimitada e geralmente é pequena.
• Por escaldadura: como muitas vezes o líquido quente é arremessado ou derramado sobre o paciente, a lesão não encontra um padrão geométrico de acometimento e tende a ser ampla.
• Por vapor: relacionados a acidentes industriais, é mais perigosa por poder causar dano térmico em porções distais do trato respiratório.
• Por raladura: é o que acontece em acidentes de trânsito. O asfalto forma uma crosta sobre a queimadura, dificultando o acesso e facilitando a infecção.

As queimaduras químicas e as elétricas possuem um quadro próprio muito variado, não sendo, pois, analisadas aqui.

Complicações

A pele é a primeira barreira fisiológica contra infecções, bem como é reguladora de aspectos térmicos, osmóticos e protéicos. Quando a extensão da queimadura é de mais de 20%, as seguintes situações são mais prováveis:

• Choque hipovolêmico resultante da acelerada troca de líquidos corporais nos espaços intersticiais, resultado da descompensação osmótica.
• Edema generalizado (anasarca) e até mesmo pulmonar, uma vez que as proteínas sanguíneas se esvaem para o tecido intersticial.
• Estado hipermetabólico relacionado à perda de calor (anteriormente provido pela pele e seus anexos) e de nutrientes.
• Infecção bacteriana visto que a barreira inicial foi defasada, causada especialmente pela Pseudomonas aeruginosa. O prognóstico nesse caso não é dos mais otimistas, sendo situações graves a insuficiência renal, o choque, a angústia respiratória e a falência múltipla de órgãos.
• Lesões nas vias aéreas são um risco, apresentando padrões e origens diferentes, em função do tipo de queimadura e dos componentes da fumaça.
• Superadas todas essas complicações, é preciso finalmente lidar com cicatrizes de difícil formação, que podem gerar contraturas e infecções posteriores, bem como enorme impacto psicossocial.

Convém lembrar que a gravidade da queimadura não se relaciona apenas ao seu grau ou ao modo como foi feita. A extensão é um dos fatores 
mais importantes para determinar a severidade do quadro, por ditar a área exposta à sepse e aos desvios osmóticos. A região acometida  
também é de imensa importância: queimaduras de qualquer grau na face têm muitos impactos psicossocias, enquanto queimaduras nas mãos levam
facilmente à invalidez.

Tratamento

No âmbito pré-hospitalar, a primeira medida é, obviamente, remover o agente térmico causador da lesão, seja saindo do local em chamas ou removendo roupas (mas lembre-se, a segurança de quem quer ajudar é tão importante quanto a de quem precisa da ajuda). Em seguida, tem-se em mente que esses pacientes dificilmente morrem logo após a queimadura, havendo tempo para agir corretamente, mas sem exageros. Suporte básico de vida é, então, ofertado, dando atenção a possíveis injúrias no trato respiratório. Removem-se quaisquer objetos e vestimentas com potencial de exercer efeito torniquete quando o paciente apresentar edema generalizado. Administração de oxigênio via máscaras e de fluidos via métodos apropriados é o ideal, ainda que muitas vezes inviável em situações de emergência. Uma vez garantida a vida do paciente, o correto é vesti-lo com panos secos e esterilizados. Roupas molhadas, ambientes úmidos ou gelo não devem ser usados em queimaduras graves, uma vez que propiciam hipotermia (lembrar que o paciente não tem mais o mecanismo primário de controle térmico) e lesão do tecido por frio excessivo. O uso de água corrente para limpeza, todavia, é recomendado. No setor de emergência com todos os equipamentos necessários, inicia-se reposição de fluidos, análise de quaisquer complicações e, dependendo da causa da queimadura, procedimentos cirúrgicos específicos. Uma das técnicas relacionadas ao melhoramento do prognóstico nos últimos anos desses pacientes é a ressecção do tecido queimado. Dessa forma, diminuem as chances de infecção e de necessidade de reconstruir o tecido. Logo após essa medida, é aplicado enxerto sobre a área lesada ou então substitutos dérmicos que criam um ambiente mais favorável ao crescimento de tecido novo. Ambos os processos costumam ser lentos e difíceis, mas apresentam resultados satisfatórios.

fonte: Thermal Burns in Emergency Medicine Treatment & Management, Goodis et al; Bases Patológicas das Doenças, 8ed, Robbins & Cotran