GRANULOMATOSE DE WEGENER

Texto de Everton Rodrigues

Granulomatose de Wegener

É uma *vasculite sistêmica granulomatosa que acomete pequenos vasos (arteríolas, capilares e vênulas) e vasos de médio calibre (artérias). Os principais tecidos e órgãos afetados são: vias aéreas superiores (especialmente seios paranasais), pulmões e rins.

• Vasculite - é a inflamação da parede vascular, tendo como conseqüências: a) estenose arterial/arteriolar (a progressão da estenose do vaso pode levar à isquemia dos tecidos supridos por ele); b) formação de trombo, com conseqüente necrose tecidual (o segmento do vaso que está inflamado pode desencadear a formação de um trombo, com obstrução completa do lúmen vascular e necrose dos tecidos dependentes do suprimento daquele vaso); c) fragilidade da parede vascular, levando à formação de aneurismas (dilatações da parede vascular) ou à rotura (com conseqüentes hemorragias teciduais).

Epidemiologia

A granulomatose de Wegener é uma doença incomum. Estudos americanos demonstram uma prevalência de 3 casos para cada 100.000 pessoas. A doença pode ser encontrada em qualquer idade; sendo de 40 anos a idade média de início. Há um forte predomínio de incidência na raça branca (é extremamente rara em pessoas de raça negra). A proporção sexo masculino para feminino é de 1:1.

Patogenia e patologia

A granulomatose de Wegener pertence ao grupo das vasculites necrosantes (juntamente com Poliangeíte Microscópica, Poliarterite Nodosa Clássica e Síndrome de Churg-Strauss), um grupo heterogêneo de doenças com manifestações decorrentes de envolvimento inflamatório e necrosante de vasos sangüíneos em muitos órgãos e tecidos.

As lesões das vias aéreas superiores (particularmente nos seios paranasais e nasofaringe) revelam inflamação, necrose e formação de granulomas, com ou sem vasculite.

O comprometimento pulmonar aparece, tipicamente, como infiltrados cavitários múltiplos, bilaterais e nodulares, os quais revelam, à biópsia, a vasculite granulomatosa necrotizante típica. É importante fazer-se o diagnóstico diferencial com histoplasmose pulmonar, doença que origina infiltrados com características semelhantes a essas, e que apresenta uma forma disseminada (mais comum em pacientes imunocomprometidos) que se assemelha às síndromes de vasculite.

O acometimento renal se caracteriza por uma glomerulonefrite focal (menos de 50% dos glomérulos estão envolvidos) e segmentar (entre os glomérulos envolvidos, apenas parte de suas estruturas demonstram inflamação), que pode evoluir para uma glomerulonefrite em crescente, rapidamente progressiva (os crescentes celulares se formam pela proliferação das células epiteliais parietais da cápsula de Bowman). A microscopia eletrônica e a microscopia por imunofluorescência não revelam evidências de deposição de imunocomplexos nas lesões renais da granulomatose de Wegener (glomerulonefrite pauciimune), ao contrário do que ocorre com outras formas de glomerulonefrite.

Manifestações clínicas e laboratoriais

Sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, mialgia, artralgia, anorexia e perda de peso são freqüentes (síndrome constitucional). Febre, quando presente, pode ser decorrente da atividade da própria doença, ou, mais freqüentemente, ser resultado de uma infecção secundária, geralmente das vias aéreas superiores.

O envolvimento das vias aéreas superiores ocorre em 95% dos pacientes com granulomatose de Wegener. Os sinais/sintomas desse acometimento são: dor nos seios paranasais (dor sinusal), rinorréia purulenta ou sanguinolenta, com ou sem ulceração da mucosa nasal. Pode ocorrer perfuração do septo nasal, levando à deformidade do nariz em sela. O envolvimento pulmonar está presente em 85 a 90% dos pacientes, e pode se apresentar como infiltrados assintomáticos, ou se manifestar clinicamente como tosse, dispnéia, hemoptise e desconforto torácico.

A doença renal, presente em torno de 80% dos pacientes, geralmente domina o quadro clínico e, se não tratada, é responsável pela maioria das mortes decorrentes da granulomatose de Wegener. Pode manifestar-se como uma glomerulonefrite branda, com proteinúria, hematúria e presença de cilindros hemáticos na urina; mas também pode evoluir para uma insuficiência renal rapidamente progressiva, a menos que o tratamento apropriado seja instituído.

Outros órgãos podem ser acometidos pela doença, como olhos (52% dos pacientes, podendo apresentar conjutivite, dacriocistite, episclerite, esclerite, entre outras alterações oculares); pele (46% dos pacientes, podendo manifestar púrpura palpável, pápulas, vesículas, úlceras ou nódulos subcutâneos); sistema nervoso (23% dos pacientes, incluindo neurite craniana, mononeurite múltipla ou, raramente, vasculite e/ou granuloma cerebral); coração (8% dos pacientes, manifestando como pericardite, vasculite coronariana ou, raramente, miocardiopatia).

Achados laboratoriais característicos na granulomatose de Wegener incluem: VHS (velocidade de hemossedimentação) marcadamente elevada, anemia leve, leucocitose leve, fator reumatóide discretamente elevado, trombocitose. Aproximadamente, 90% dos pacientes com granulomatose de Wegener ativa apresentam o *c-ANCA positivo.

• ANCA (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo): corresponde a um grupo de auto-anticorpos voltados contra antígenos do citoplasma de neutrófilos. Há dois principais antígenos: a proteinase 3 (cujo anticorpo implicado é o c-ANCA, devido ao padrão citoplasmático encontrado na imunofluorescência), e a mieloperoxiadase (cujo anticorpo implicado é o p-ANCA, devido ao padrão nuclear observado na imunofluorescência). Conforme dito acima, o c-ANCA está presente em grande parte dos pacientes com granulomatose de Wegener. O p-ANCA está presente principalmente nos pacientes com Poliangeíte Microscópica (PAN) e com Síndrome de Churg-Strauss.

Diagnóstico

Pacientes com manifestações clínicas compatíveis devem ser submetidos à biópsia tecidual (o tecido pulmonar oferece alta positividade diagnóstica, pois revela, quase invariavelmente, vasculite granulomatosa) para se demonstrar a vasculite granulomatosa necrosante.

A especificidade de um c-ANCA (anticorpo anti-proteinase 3) positivo é bastante alta para granulomatose de Wegener, especialmente se glomerulonefrite ativa estiver presente.

Bibliografia: HARRISON - MEDICINA INTERNA - 17ª Edição

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000200018