Texto de Thyago Araújo
Endocardite Infecciosa
Trata-se de uma emergência infecciosa desencadeada a partir infecção do endotélio do coração. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, na faixa etária compreendida entre 50 e 70 anos. Sobretudo nas válvulas cardíacas ou mesmo nas próteses valvares, formam-se estruturas denominadas vegetações – coágulos de plaquetas e fibrina infectados. É mais comum em válvulas nativas do que em próteses, sendo que nestas, a do tipo mecânica implica maior risco. Etiologicamente, é possível realizar a seguinte associação:
• Válvula inativa: Streptococcus SP (S. viridans 60%) e Staphylococcus aureus (20%) • Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção precoce, ocorre em menos de dois meses após implante) • Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção ocorrida entre dois até doze meses após implante) • Streptococcus sp e Staphylococcus aureus: próteses implantadas há mais de dois meses. • Outros agentes: Enterococcus, bacilos GRAM negativos, fungos, bactérias do grupo HACEK (hemófilos, actinobacillus, cardiobacterium, kingella, eikenella)
Reconhecem-se como fatores de risco o uso de drogas injetáveis, a presença de focos dentários, próteses valvares, procedimentos invasivos (ex.: cateter venoso profundo). Clinicamente, a endocardite infecciosa pode cursar com febre; aparecimento de um novo sopro ou mesmo a alteração de um pré-existente (insuficiência cardíaca aguda), anemia, esplenomegalia, vasculite, petéquias (pele, conjuntivas e mucosas). Quanto ao tempo, pode-se classificar a endocardite em aguda (< 6 semanas) e subaguda (> 6 semanas). A aguda relaciona-se com bacteremias transitórias; infecção atual/recente; manchas de Janeway; toxemia. A subaguda, por outro lado, a cardiopatia prévia e nódulos de Osler, sendo de apresentação mais insidiosa. OBS.: A aguda também pode cursar com cardiopatia prévia e nódulos de Osler. A confirmação diagnóstica envolve a evidência clínico-laboratorial de bacteremia e de comprometimento valvar. Utiliza-se frequentemente a escala de critérios de Duke, segundo o qual se legitima a suspeita de endocardite com um critério maior e um menor ou mesmo três menores; enquanto se confirma na presença de dois critérios maiores ou um maior e 3 menores ou mesmo cinco menores. SUSPEIÇÃO: 1M e 1m ou 3m CONFIRMAÇÃO: 2M ou 1M e 3m ou 5m
Critérios MAIORES: • 2 hemoculturas positivas com agentes comuns isolados • 1 cultura ou sorologia positiva para Coxiela buernetti (> 1:800) • Sopro novo ou alteração de um pré-existente • Eco cardiograma compatível com quadro clínico
CRITÉRIOS menores: • Presença de fatores de risco • Febre > 38ºC • Hemocultura positiva • Fenômenos vasculares – manchas de Janeway, embolismo, etc • Fenômenos imunológicos – fator reumatóide ( + ), n. de Osler, glomerulonefrite, etc.
Laboratorialmente, são úteis na avaliação com quadro clínico compatível com endocardite infecciosas hemograma, hemocultura (3 amostras), VHS, PCR, ECG, ECO transesofágico (esclarecimento). O tratamento, de modo geral, varia de acordo com o agente implicado e a condição cardíaca do paciente. É feito via parenteral de duas a seis semanas. O tratamento empírico se faz da seguinte maneira: - EI aguda/ válvula nativa Cobrir Staphylococcus, Straptococcus, GRAM ( - ) : oxacilina, Penicilina G cristalina, gentamicina - EI aubaguda/ válvula nativa Cobrir Streptococcus, Enterococcus : Penicilina G cristalina, gentamicina - EI válvula prostética Cobrir Staphylococcus coagulase positivo e negativo e GRAM ( - ) : oxacilina, gentamicina, rifampicina OBS.: Fazer vancomicin para S. epidermidis ! OBS.: Não anticoagular o paciente, exceto se o mesmo já o faz cronicmente (usurários de próteses) OBS.: Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária na terapia da endocardite.
Constituem situações de risco significativo – próteses valvares, EI pregressa, cardiopatia congênita, valvulopatia, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso mitral/com insuficiência mitral, HIV, diabetes mellitus, hemodiálise crônica. Para a prevenção, devem ser evitados focos de bacteremia espontânea, como má higiene dentária, dentre outros.
OBS.: Se Streptococcus bovis isolado em cultura de paciente com quadro compatível de endocardite infecciosa, pesquisar carcinoma de cólon!