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| colspan="3" align="center"; style="background:#800000;" | <font color=white>''' Diz-se ao idoso: Agora faremos algumas perguntas para saber como está sua memória. Algumas perguntas podem parecer muito simples, mas temos de seguir a sequência completa. Não se preocupe com o resultado das perguntas '''</font>

| ! style="background:#fffaf0;" | 1) Em que dia estamos?

| ! style="background:#fffaf0;" | 2) Onde nós estamos?  

| ! style="background:#fffaf0;" | 3) Repita as palavras ( 1 segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso todas três):

| ! style="background:#fffaf0;" | Se ele não conseguir repetir as três, repita até que ele aprenda todas três. Conte as tentativas e registre. ____ Tentativas.  

| ! style="background:#fffaf0;" | 4) O(a) senhor(a) faz cálculos?  

| ! style="background:#fffaf0;" | Se a resposta for positiva, pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reias, quanto resta? (Total de cinco subtrações).  

| ! style="background:#fffaf0;" | Se a resposta for não, peça-lhe para soletrar a palavra mundo de trás para frente.  

| ! style="background:#fffaf0;" | 5) Repita as palavras que disse há pouco.  

| ! style="background:#fffaf0;" | 6) Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com a caneta.  

| ! style="background:#fffaf0;" | 7) Repita o seguinte: Nem aqui, nem ali, nem lá. (  )

| ! style="background:#fffaf0;" | 8) Siga uma ordem de três estágio:

| ! style="background:#fffaf0;" | 9) Leia e execute o seguinte: (cartão)  

| ! style="background:#fffaf0;" | FECHE OS OLHOS  

| ! style="background:#fffaf0;" | 10) escreva uma frase:  

| ! style="background:#fffaf0;" | 11) Copie este desenho:

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