Doença Renal Policística Autossômica Dominante (Do adulto)

Edição atual tal como 23h43min de 30 de Junho de 2009

Texto por Nathália Krishna

DOENÇA RENAL POLICÍSTICA AUTOSSÔMICA DOMINANTE (DO ADULTO)

INTRODUÇÃO

Também conhecida por doença cística, cistos renais, rins policísticos, a Doença Renal Policística apresenta-se de duas formas: a primeira é de caráter recessivo, manifestando-se nas crianças, a outra é de caráter dominante, manifestando-se nos adultos. A doença recessiva ou infantil aparece, na maioria dos casos, durante o primeiro ano de vida da criança. E, geralmente, quando já se instalou um grave comprometimento da função renal. A Doença Renal Policística Autossômica Dominante (ADPKD) caracteriza-se pelo progressivo crescimento e aparecimento de vários cistos em ambos os rins culminando na destruição do parênquima renal, causando insuficiência renal terminal na meia idade. Outras manifestações da doença são cistos no fígado e no pâncreas, estando também interligada à hipertensão, a defeitos cardiovasculares, a aneurismas aórticos e cerebrais. A ADPKD é uma nefropatologia hereditária monogênica comum que afeta seres humanos, tendo uma prevalência de 1/400 ou 1/1000 em nascidos vivos. Tal doença é responsável por cerca de 5% a 10% dos casos de insuficiência renal crônica que necessitam de transplante ou diálise. Há uma estimativa de que 12,5 milhões de pessoas no mundo sofram dessa doença, independentemente de raça, sexo ou idade.

GENÉTICA E PATOGÊNESE

A ADPKD é um transtorno geneticamente heterogêneo. De acordo com estudos, a doença é causada por mutações em genes localizados no cromossomo 16p13.3 (PKD1) e 4q21 (PKD2) . Ocorre ainda em um terceiro gene, PKD3, porém ainda pouco estudado. Em 85% dos casos, ocorre mutação do PKD1, sendo a doença manifestada de forma mais severa e com doença renal terminal ou morte ocorrendo em média aos 53 anos de idade, quando comparada a 69 anos para PKD2.

Para um melhor entendimento da patogênese da doença, iremos definir a função de cada gene envolvido:

•PKD1: codifica um proteína integral de membrana, policistina 1, que é encontrada em células epiteliais tubulares (néfron distal). Atualmente, a função dessa proteína é desconhecida, mas sabe-se que ela contém domínios que estão envolvidos em interações célula-célula e célula-matriz.

•PKD2: codifica uma proteína integral de membrana, policistina 2, que está presente em todos os segmentos dos túbulos renais e é também expressa em muitos tecidos extra-renais. Evidências indicam que a policistina 2 age como um canal permeável a íons cálcio ou ocupe uma posição na membrana plasmática,onde pode formar um complexo com a policistina 1.

Para explicarmos a patogênese da doença, temos que levar em consideração os processos de formação e expansão rápida dos cistos e a lesão renal progressiva. O que se tem em foco são as ligações entre as policistinas e as interações célula-célula e célula-matriz que são importantes no crescimento e diferenciação de células epiteliais tubulares. Os cistos se desenvolvem devido a uma anormalidade na diferenciação celular, associada à proliferação celular sustentada e algum grau de apoptose aumentada , secreção transepitelial de fluidos e remodelamento da matriz extracelular. O crescimento progressivo dos cistos é resultado da proliferação anormal e da expansão de volume do fluido intraluminal causada pela secreção anormal pelas células epiteliais que revestem os cistos. E os fluidos dos cistos apresentam mediadores que aumentam a secreção de fluidos e induzem a inflamação. Esses fatores contribuem para o crescimento dos cistos e da fibrose intersticial, que é uma característica da doença renal progressiva crônica. Ainda é incerto o mecanismo molecular pelo qual mutações nos genes PKD1 e PKD2 levam ao desenvolvimento de cistos. Acredita-se que a policistina 1 e policistina 2 formam um complexo de policistina, que age regulando o íon cálcio. Uma mutação nesses genes pode levar à destruição do complexo ou à formação de um complexo anormal, ocasionando alterações nos níveis intracelulares de cálcio e, de acordo com os efeitos dos segundos mensageiros de cálcio, alterações na proliferação celular, matriz celular anormal e alterações da função secretória do epitélio, o que resulta nas principais características da ADPKD.

MORFOLOGIA

• Rins aumentados bilateralmente (podendo atingir até 4 Kg)

• Superfície externa dos rins repleta de cistos, sem parênquima de permeio.

• Microscopia revela néfrons funcionantes dispersos entre os cistos.

• Cistos com conteúdo claro, seroso ou, mais comum, com líquido turvo, vermelho ou castanho, sendo, às vezes, hemorrágico.

• Com o crescimento dos cistos, pode haver invasão dos cálices e pelves para produzir defeitos pressóricos.

• Cistos se originam a partir dos túbulos através do néfron, tendo epitélios de revestimento variáveis.

QUADRO CLÍNICO

Trata-se de uma doença assintomática até que indicações de insuficiência renal anunciem a presença de doença renal subjacente. Algumas manifestações clínicas incluem infecções do trato urinário, hematúria, litíase renal e diverticulose intestinal. Dor abdominal é o sintoma mais comum ao paciente, podendo ser contínua ou intermitente, além de cefaléia, devido à hipertensão, onde a atividade do sistema renina-angiotensina representa um papel crucial na sua regulação.

DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

Não existem testes laboratoriais ou critérios físicos para o diagnóstico da ADPKD, principalmente em pacientes assintomáticos até a meia-idade. A ultra-sonografia tem sido utilizada preferencialmente pelo fato de não necessitar substâncias contrastantes nem envolver radiação, aliado à facilidade e segurança, sendo que a tomografia computadorizada e imagens por ressonância magnética do abdômen também são técnicas rotineiramente empregadas para a detecção dos cistos renais. Outras possibilidades incluem análises de ligação genética de famílias que apresentam histórico da doença, e, ultimamente, inúmeros trabalhos procuram utilizar marcadores moleculares como ferramentas no diagnóstico precoce da ADPKD.

TRATAMENTO

Drogas contra hipertensão, como inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), diminuem a pressão sanguínea e a resistência vascular renal, por isso inibidores da ECA são válidos principalmente na fase inicial. É importante que a função renal seja constantemente monitorada a fim de detectar qualquer declínio ao longo da progressão da doença.

Referências bibliográficas

• Bases Patológicas das Doenças (Robbins e Cotran)

• Artigo de revisão : DOENÇA RENAL POLICÍSTICA DO ADULTO: UMA ATUALIZAÇÃO (Vagner Milani, Cristiane Mattos, Daiana Porsch, Liana Rossato, Elvino Barros, Ane Nunes)