Texto de Viviane Teixeira
SÍNDROME DE CUSHING
A Síndrome de Cushing decorre do excesso de glicocorticóides e pode ser definida clinicamente por ganho de peso (em especial no tronco), pletora, estrias abdominais purpúreas, hipertensão, fatigabilidade e fraqueza, hirsutismo, amenorréia, glicosúria, edema, osteoporose e tumor basófilo de hipófise.
ETIOLOGIA
Em relação à Síndrome de Cushing endógena, embora a secreção excessiva de androgêneos também possa causar importantes efeitos, seus principais sintomas estão relacionados ao hipercortisolismo, cujas causas incluem:
• Adenomas de hipófise secretores de grande quantidade de ACTH, o que provoca hiperplasia adrenal e secreção excessiva de cortisol.
• Altos níveis de CRH, Hormônio liberador de corticotropina, provenientes de uma função anormal do hipotálamo.
• Secreção ectópica de ACTH e/ou CRH decorrente de tumor em outra parte do organismo, como carcinoma abdominal, tumores carcinóides do timo, pâncreas ou ovário, além de adenomas brônquicos. Os sinais e sintomas típicos da síndrome podem estar ausentes ou ser mínimos, e a alcalose hipopotassêmica é uma manifestação proeminente. Esse fato pode ser explicado pelo possível início súbito da síndrome, que ocorre principalmente em pacientes com carcinoma de pulmão. Acúmulo de fragmentos de ACTH no plasma e níveis plasmáticos elevados de precursores do ACTH também estão presentes.
• Adenomas do córtex adrenal, com superprodução primária de cortisol. Estão geralmente associados a níveis reduzidos de ACTH, já que sua secreção pela hipófise anterior se encontra inibida por feedback.
Na maioria dos casos, há hiperplasia supra-renal bilateral, em virtude da hipersecreção hipofisária de ACTH ou da produção ectópica de ACTH por fonte não-hipofisária. Essa hiperplasia associada à hipófise é, em geral, três vezes maior nas mulheres do que nos homens.
Doença de Cushing: Relacionado a pessoas que apresentam tumor hipofisário produtor de ACTH.
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Síndrome de Cushing: Relacionada a todas as causas de excesso de cortisol.
A Síndrome de Cushing, entretanto, decorre principalmente da administração iatrogênica de esteróides por motivos terapêuticos, como em pacientes com inflamação crônica associada a artrite reumatóide.
PRINCIPAIS EFEITOS DO CORTISOL
- Estímulo da Gliconeogênese (aumenta enzimas necessárias ao processo e provoca mobilização de aminoácidos a partir dos tecidos extra-hepáticos, em especial dos músculos).
- Redução da utilização celular de glicose pela maioria das células do organismo.
- Elevação da concentração sanguínea de glicose e Diabetes Adrenal (decorrentes tanto da maior taxa de gliconeogênese quanto da redução da velocidade de utilização da glicose, mencionados anteriormente).
- Redução das proteínas dos depósitos celulares, exceto no fígado.
- Aumento das concentrações plasmáticas e hepáticas de proteínas, já que há redução do transporte de aminoácidos para células extra-hepáticas e aumento para células hepáticas.
- Mobilização de ácidos graxos, com conseqüente aumento de sua concentração no plasma.
- Efeitos antiinflamatórios ao atuar como estabilizador das membranas dos lisossomos, ao reduzir da permeabilidade dos capilares e da migração de leucócitos para a área inflamada, ao suprimir o sistema imune (reduz reprodução de linfócitos), além de atenuar a febre, principalmente pela liberação de interleucina-I (estimulador do sistema de controle da temperatura no hipotálamo) pelos leucócitos.
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS E ACHADOS LABORATORIAIS
1. Compleição típica (Obesidade centrípeta): Depósito de tecido adiposo em locais típicos, como na porção superior da face (gerando a característica “face em lula cheia”), na área interescapular (resultando em “giba de búfalo”), nos coxins adiposos supraclaviculares e no leito mesentérico (provocando obesidade axial). A causa de tal depósito é desconhecida, mas se admite que possa estar relacionada a um estímulo excessivo à ingestão alimentar, de modo que a gordura acabe por ser gerada em alguns tecidos mais rapidamente do que é mobilizada e oxidada. Além disso, admite-se também que está relacionada a resistência à insulina e/ou aos seus níveis elevados.
2. Aumento do peso corporal.
3. Fragilidade e fraqueza: em virtude da ação catabólica no tecido de sustentação periférico. A fraqueza proximal dos músculos pode ser estimada testando-se a habilidade do paciente em se levantar, sem auxílio, de posição “abaixada”.
4. Osteoporose: gerada pela grande redução na deposição de proteínas nos ossos. Diminuição da mineralização óssea particularmente pronunciada em crianças.
5. Estrias cutâneas violáceas rasas e equimoses: resultado da redução das proteínas das fibras colágeno no tecido subcutâneo, que se tornam frágeis. 6. Hipertensão
7. Face de aspecto pletórico, mesmo na ausência de aumento na concentração de eritrócitos.
8. Alterações emocionais: desde irritabilidade e labilidade emocional a depressão grave, confusão e psicose franca.
9. Hipopotassemia, hipocloremia e alcalose metabólica, em especial com a produção ectópica.
10. Com exceção da síndrome iatrogênica, há elevados níveis plasmáticos e urinários de cortisol.
DIAGNÓSTICO
• Demonstração de aumento na produção de cortisol e incapacidade de suprimir normalmente essa secreção com a administração de dexametasona. Pode-se utilizar o teste de supressão noturna com dexametasona ou a determinação do cortisol na urina de 24h, como teste de triagem.
• Testes da metirapona e da infusão de CRH: demonstram a inibição da liberação hipofisária de ACTH em virtude do feedback negativo gerado pela hipersecreção de esteróides por tumor supra-renal ou produção ectópica de ACTH.
• Exame Radiológico bastante utilizado para a visualização das supra-renais é a TC do abdome (no qual podem ser identificadas massas supra-renais incidentais chamadas incidentalomas), mas em pacientes com produção ectópica de ACTH, utiliza-se TC de tórax de alta resolução.
Síndrome de Cushing ACTH-Dependente X ACTH-Independente:diferenciação baseada na concentração plasmática de ACTH após a administração do Hormônio Liberador de corticotropina. Valores acima de 10pg/dL indicam dependência de ACTH.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pseudo-Síndrome de Cushing
• Obesidade: Obesidade extrema não é característica da síndrome; na obesidade exógena em geral não há acometimento do tronco pela adiposidade; Anormalidades habitualmente moderadas nos testes do córtex supra-renal; níveis basais de excreção de esteróides normais ou ligeiramente alterados.
• Alcoolismo crônico e depressão: pequena elevação do cortisol urinário; atenuação do ritmo circadiano dos níveis de cortisol e resistência à supressão no teste noturno de dexametasona. Ao contrário dos alcoolistas, indivíduos em depressão não apresentam sinais e sintomas de Cushing. Testes de esteróides normais após interrupção do consumo de álcool e/ou melhoria do estado emocional.
• Enfermidade aguda: resultados anormais nos exames laboratoriais sem supressão hipofisária supra-renal em resposta à dexametasona (estresse gerado pela dor ou febre, por exemplo, interrompe regulação normal da secreção de ACTH).
TRATAMENTO
Tratamentos para redução da produção hipofisária de ACTH incluem ressecação transesfenoidal de microadenoma e radioterapia, enquanto tratamentos para redução ou eliminação de secreção adrenocortical de cortisol incluem supra-renalectomia bilateral e supra-renalectomia clínica (metirapona, mitotano, aminoglutetimida e cetoconazol). No caso de metástases, deve haver remoção cirúrgica, além de tratamento quimioterápico (o único conhecido que é efetivo é o diclorodifenil dicloroetano).
BIBLIOGRAFIA:
CECIL Textbook of Medicine – Goldman, Ausiello 22nd edition
Medicina Interna – Harrison 16ª edição
Tratado de Fisiologia Médica – Guyton & Hall 11ª edição