RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Edição de 03h36min de 23 de Outubro de 2012

Texto de Thyago Araújo

Retinopatia da Prematuridade

Introdução

Consideram-se prematuros (pretermos) os bebês cuja estadia intra-útero é finda antes de alcançada a idade gestacional de 37 semanas, popularmente o nono mês de gravidez.

A despeito dos grandes avanços médicos e sociais das últimas décadas, o índice de prematuridade tem permanecido estável mesmo nos países em desenvolvimento.

No Brasil, estende-se de 12 a 15%. Acompanhamento pré-natal deficitário, etilismo, tabagismo e infecções exemplificam os fatores associados ao nascimento pretermo. Hoje a prematuridade representa uma das mais significativas questões de saúde pública, concorrendo sobremaneira para a invalidez e a morbimortalidade infantil.

Em meio a crises de apnéia, osteopatia metabólica, enterocolite necrosante e hemorragia intracraniana, destaca-se, na perspectiva da oftalmologia, a retinopatia da prematuridade (ROP).

Este distúrbio do desenvolvimento da vascularização da retina de RN prematuros é a principal causa de cegueira tratável nos países desenvolvidos. A incidência de ROP em crianças nascidas com menos de 1250g foi de 68% e em recém-nascidos prematuros (< 37 semanas), ROP desenvolveu-se em 21% deles.

Epidemiologia

Superada apenas pelo glaucoma congênito, assume a retinopatia da prematuridade o segundo lugar no ranking das principais oftalmopatias responsáveis pela cegueira infantil no Brasil. Sua incidência varia inversamente com a idade gestacional e o grau de maturidade do bebê.

Para neonatos pretermos de massa inferior a 1250g, associa-se uma taxa de 66%; enquanto para os de inferior a 1000g, uma de 80%.

Fatores de Risco

Consistentes

São fatores de risco comprovados a baixa idade gestacional (risco 6x maior), baixo Peso (peso <1500g: risco 15x maior) e alta duração da ventilação mecânica (20 dias, risco de 6x maior; 40 dias, risco de 15x maior)

Não consistentes

• Uso de surfactante.
• Altos volumes de transfusão sanguínea.
• Sepse.
• Flutuações nas medidas dos gases sanguíneos.
• Hemorragia intraventricular.
• PaO2 elevada.
• Deficiência de vitamina E.
• Exposição à luz intensa.

Patogenia

Trata-se de distúrbio vasoproliferativo retiniano, isto é, um insulto à rede que oferece à referida região o suprimento sangüíneo necessário ao desenvolvimento normal.

Durante o desenvolvimento da retina neural, esse tecido aumenta a sua necessidade metabóica, o que induz uma hipóxia relativa durante o período gestacional. Há, portanto, produção de VEGF e IGF1 e consequente estimulação normal dos vasos retinianos.

O recém-nascido prematuro normalmente está em terapia de suplementação de oxigênio, cursando com hiperóxia da retina neural, que inicialmente vai inibir o VEGF e o IGF1 e a proliferação da vascularização retiniana.

A regressão dos capilares retinianos ocasiona hipóxia tecidual mais proeminente do que o necessário, com exacerbação da regulação do VEGF e proliferação anormal da vascularização retiniana. Nesse momento, está estabelecida a retinopatia da prematuridade.

Além do nascimento pretermo e da oxigenoterapia, incrementam o risco para a retinopatia da prematuridade fatores como displasia bronco-pulmonar, nutrição parenteral, transfusões sangüíneas, intubação precoce, duração da ventilação mecânica, hipotensão, hipoglicemia, infecções e baixo ganho de peso.

Classificação

Estágio I

Linha de demarcação (branca) entre a retina avascular anterior e a retina vascularizada posterior

Estágio II

Linha de demarcação cresce na altura e na largura formando uma prega (branco-róseo). Vasos retinianos podem entrar na prega. Pequenos tufos de neovasos na área posterior à prega.

Estágio III

Proliferação fibrovascular extra-retiniana e neovascularização e formação de vasos extra-retinianos

Estágio IV

Descolamento parcial da retina por exsudação e/ou tração do tecido.

Subclassifica-se em:

• A – extra-foveal
• B- foveal

Estágio V

Descolamento total da retina em “funil”. Sinal de mau prognóstico.

Prevenção

Desde que feitos diagnóstico e tratamento precoces, a redução da acuidade visual pode ser evitada. Em caráter de screening, o ‘Teste do Olhinho’ pode ser empregado.

Teste do Olhinho

Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto sobre os olhos da criança, percebe-se um reflexo alterado, uma vez que um dos componentes que o formam – o complexo de vasos retinianos – encontra-se anômalo. Essa alternativa se revela cada vez mais freqüente na rotina de atendimento neonatal antes da alta na maternidade, desvencilhando grande número de criança de risco potencial.

Embora útil na triagem, o diagnóstico propriamente apenas se torna possível através de avaliação oftalmológica especializada, em que se lança mão da oftalmoscopia indireta em consultas seriadas.

Outras medidas importantes são:

Diminuir o tempo de uso de O2 (uso racional)

Dexametasona pré-natal: benefício não comprovado

Terapia anti-oxidante (Vit E e outras) – controverso - nutrição adequada

Diagnóstico diferencial

Como condições clínicas diferenciais, devem ser aventadas retinoblastoma, catarata congênita, doença de Coats, toxocaríase ocular, vitrorretinopatia exudativa familiar, dentre outras.

Tratamento

A terapêutica indicada varia em cada caso, a depender da gravidade de acometimento retiniano. Pode envolver desde a simples administração de vitamina E a procedimentos cirúrgicos com laser ou sondas frias.

Tratamento cirúrgico

Utiliza-se midríatico antes do procedimento Anestesia/Analgesia e sedação

Métodos: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior 1. Crioterapia : “caneta” com gelo seco na ponta, aplicado na parte externa da esclera. Estaciona a progressão da doença. Lesão é mais externa (Zona 3); 2. Laser: melhor para Zonas mais internas (2 e 1) – laser diodo indireto - vantagens:

cicatrizes mais tênues
menos efeitos colaterais
anestesia tópica

3. Nos Estádios 4 e 5 é indicada a retinopexia (com explante ou vitrectomia).

Prevenir consiste na melhor maneira de se evitar a cegueira (parcial ou total) pela retinopatia da prematuridade. O atendimento neonatal integral e a atenção familiar demonstram-se imperativos no cuidado com o bebê pretermo, viabilizando seu desenvolvimento normal.

Evolução Clínica

A doença regride espontaneamente na maioria das crianças. Nas de massa inferior a 1250g, no entanto, o risco de progressão atinge o índice 6%, sendo que 50% podem ficar cegas se não forem tratadas e 30% ficarão, mesmo com o tratamento, do terceiro ao quarto mês de vida.

Acompanhamento

Acompanhar prematuro até 7-8anos (desenvolvimento completo da visão) Atentar para:

• Risco de cegueira (2º cegueira infantil)
• Ambliopia superposta

Maior risco de:

• Estrabismo
• Miopia
• Anisometropia

OBS: Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possíveis consequências, além da necessidade de acompanhamento constante;