Texto de Ingrid Kellen Sousa Frederico
Consulta ginecológica
A consulta ginecológica, por abordar assuntos relacionados à sexualidade e à intimidade da mulher, necessita de uma postura diferenciada e cuidadosa por parte do médico. Além disso, o ginecologista, na maioria das vezes, é o “clínico da mulher, sendo sua referência como profissional de saúde.
Anamnese
A consulta inicia pela identificação da paciente (nome, idade, estado civil, grau de instrução, naturalidade e procedência, profissão, telefone e endereços). Como na entrevista clássica, seguem-se a pesquisa da queixa principal e a evolução e o comportamento da patologia que traz a paciente ao consultório.
Pontos enfatizados: • Revisão de sistemas: alterações do hábito intestinal (relacionadas à dor pélvica), alterações urinárias, apetite, etc. • Antecedentes mórbidos: cirurgias prévias (cistos de ovário, ooforectomia, histerectomia, curetagens), etc. • Antecedentes familiares: história de câncer ginecológico e de mama, patologias de tireóide, etc. • Perfil psicossocial: condições de habitação, noções de higiene, etc.
Antecedentes gineco-obstétricos • Menarca, início das relações sexuais, menopausa; desenvolvimento puberal, acne e hirsutismo; • Data da última menstruação, regularidade dos ciclos, número médio de dias, duração do menstruo e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais, alterações no padrão menstrual, atrasos; • Anticoncepção; • História obstétrica; • Fluxos genitais (Orientar quanto à normalidade e às características da leucorreia fisiológica e do muco cervical); • Vida sexual; • Sintomas climatéricos; • Queixas mamárias; • Queixas urinárias; • Tratamentos ginecológicos;
Ao final da anamnese, é importante deixar à paciente um espaço para que resolva algumas dúvidas. Perguntas aconselháveis: “Alguma outra dúvida?” ou “Alguma coisa a mais que você ache importante me dizer, mas que ainda não perguntei?”
Exame Físico
Especial atenção deve-se prestar ao abdome, pressão arterial, ascite, altura e impressão geral. Fazem parte da consulta ginecológica:
Exame de Mamas
O exame das mamas divide-se em três etapas, quais sejam: inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação. Inspeção estática: com a paciente ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamosas mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retrações, pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação venosa. Inspeção dinâmica: Em um primeiro tempo desta fase do exame, pede-se à paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento cefálico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apóie as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente. O objetivo destas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retrações quase sempre são decorrentes de processos malignos. A pigmentação areolar castanho-escura indica estimulação estrogênica prévia, como na gravidez. Palpação: É realizada em duas etapas. Ainda com a paciente sentada, faz-se a palpação das cadeias linfáticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares. A palpação das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mão direita do examinador palpa a região axilar esquerda da paciente, estando esta com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação e o braço direito para o apoio do membro superior da paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decúbito dorsal, coloca-se um coxim sob a região a ser palpada e pede-se que a mão correspondente ao lado a ser palpado seja colocada sob a cabeça quando, então, o examinador faz a palpação dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mãos. Termina-se o exame mamário, fazendo a expressão de toda a glândula, desde a sua base até ao mamilo. Estas manobras devem ser feitas sempre de modo suave, porém com firmeza. Qualquer alteração encontrada tais como nódulos, espessamentos ou saída de secreção à expressão deve ser minuciosamente descrita e anotada.
EXAME DA VULVA: Na vulva deve-se examinar o monte de Vênus superiormente, grandes e pequenos lábios lateralmente, o vestíbulo vulvar, o clitóris, o meato uretral externo, as glândulas de Bartholin, a fúrcula vaginal, o hímen e o períneo, posteriormente. Durante a fase de inspeção vulvar, pede-se que a paciente faça manobra de esforço (prensa abdominal) com o objetivo de se observar qualquer alteração anatômica, envolvendo bexiga (cistocele), reto (retocele) e útero (prolapso uterino).
EXAME DOS GENITAIS INTERNOS: Começa-se o exame dos genitais internos pelo exame da vagina. Para o exame da vagina, utiliza-se espéculo bivalvar, e observam-se as paredes vaginais quanto à sua coloração que deve ser rósea, quanto à sua rugosidade, que é normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presença de secreção ou corrimento. Não se deve utilizar lubrificantes, pois confunde a avaliação as secreções. Observa-se na seqüência o colo uterino quanto à coloração, forma, volume e forma do orifício externo (OE) que deve ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa nas multíparas, presença de muco no orifício, características deste muco, situação do colo quanto ao eixo vaginal, presença de ectopia (crescimento do epitélio glândular endocervical, além do OE). Após a coleta da secreção vaginal para o exame a fresco, devem-se limpar as secreções que ficam à frente do colo, e só depois proceder a aplicação do ácido acético. Procura-se lesões que foram realçadas pelo produto (mais brancas e brilhantes, ou leucoacéticas). Aplica-se a solução de lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora escuro, uniforme, o teste é considerado normal (iodo positivo, Schiller negativo); se, ao contrário, há áreas que não coram, o teste é considerado alterado (iodo negativo, Schiller positivo). Após este tempo do exame, fazemos o toque bidigital bimanual. O toque é feito, após calçar luva de borracha de tamanho apropriado, e lubrificá-la com vaselina. Os dois dedos que tocam devem estar em extensão, e o quarto e quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos e o polegar em adução de 90º. O toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas situações, como nos casos de câncer do colo do útero.