Texto de Lucas Araujo
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
A síndrome de Zollinger-Ellison foi definida, resumidamente, por uma doença ulcerosa severa, hipersecreção ácida e tumores de células do pâncreas não-beta. A característica mais marcante desses tumores é o fato de eles produzirem gastrina (portanto, são chamados de gastrinoma). Esse hormônio tem como função estimular a secreção gástrica no estômago. Os tumores na síndrome de Zollinger-Ellison geralmente são múltiplos e na maioria das vezes (67%) não apresentam localização pancreática, estando, na maioria desses casos, presentes na parede do duodeno (na região submucosa, sendo comumente de menor tamanho). Nos outros casos (33%), a grande maioria está localizada na cabeça do pâncreas, sendo bem mais raros no corpo e na cauda. Os gastrinomas são, muitas vezes, extremamente difíceis de serem localizados, mesmo realizando-se uma busca bem detalhada. Quando o médico consegue localizá-los, cerca de 90% estão em uma área denominada de triângulo do gastrinoma, que é delimitada pelo ducto cístico, pela junção da segunda e terceira porções do duodeno e pela junção entre o colo e o corpo pancreático.
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Existe um ligeiro predomínio no sexo masculino, com 60% dos casos, com idade média entre 30 e 50 anos. A síndrome de Zollinger-Ellison representa de 0,1% a 1% de todas as úlceras duodenais.
95% dos pacientes desenvolvem úlcera péptica em algum momento da doença, podendo apresentar, portanto, as sintomatologias clássicas: dor em queimação ou pontada em região epigástrica, etc. Às vezes, é possível uma ligeira, porém difícil, diferenciação entre as úlceras comuns e as úlceras da síndrome de Zollinger-Ellison, sendo essas últimas caracterizadas por:
- Apresentar dor com maior intensidade - Maior refratariedade às medidas terapêuticas comuns - Maior probabilidade de complicações como perfurações e hemorragias - Maior chance de formação de úlceras em localizações atípicas (estômago e jenuno)
Os pacientes podem, também, apresentar sintomatologia relativa ao refluxo gastroesofágico, com disfagia, esofagite e anormalidades endoscópicas no esôfago (inflamação, erosiva ou não, estenose e epitélio de Barret). Diarréias podem ser comuns, sendo causada pelo grande débito de secreção ácida no intestino delgado juntamente com disfunções secretoras e absortivas provocadas pela elevada gastrinemia. O excesso de ácido lesionando a mucosa intestinal, a inativação da lípase pancreática pela redução do pH lumial e a precipitação de ácidos biliares podem acabar por fazer o paciente desenvolver um quadro de esteatorréia. A absorção de vitamina B12 também poderá está prejudicada, pois, por um mecanismo desconhecido, o baixo pH interfere com esse processo. A síndrome de Zollinger-Ellison está, em aproximadamente 25% dos casos, associada a uma condição denominada neoplasia endócrina múltipla-1 (NEM-1). Nesses casos, o paciente apresentará outras manifestações, referentes aos distúrbios da paratireóide (hiperparatireoidismo) e hipófise (adenoma na glândula).
Para auxiliar mais no diagnóstico diferencial da síndrome de Zollinger-Ellison com as úlceras comuns, devem ser observados alguns achados no paciente, caso presentes:
- Úlceras distais à primeira porção do duodeno - Múltiplas úlceras no TGI - Úlceras refratárias ao tratamento habitual - Recorrência de úlceras após tratamento cirúrgico - Associação de úlceras e diarréia - Forte história familiar de úlcera péptica - Associação de úlceras com alterações em paratireóides ou hipófise - Úlceras com pesquisa de H.pylori negativa
No caso de suspeita de síndrome de Zollinger-Ellison, deve ser pedida uma dosagem sérica de gastrina, que estará aumentada em praticamente 100% dos pacientes (níveis geralmente superores a 1000pg/ml). Deve ser assegurado que essa hipergastrinemia é primária (causada pelo gastrinoma) e não devido a hipocloridria (que por mecanismo de feedback causa aumento dos níveis de gastrina). Portanto deve-se medir o pH do estômago (geralmente será menor que 2,5). Caso o estômago esteja devidamente ácido, mas os níveis de gastrina forem menores que 1000pg/ml, uma medição da secreção basal de ácido pode ser realizada, estando esta bastante elevada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison. Caso ainda haja alguma dúvida a respeito do diagnóstico, um teste de estimulação pela secretina em que haja uma elevação dos níveis de gastrina em 200pg/ml ou mais poderá nos tirar essa dúvida. O próximo passo a ser realizado é a localização do gastrinoma. Exames como angiografia, tomografia computadorizada e ultrassonografia podem nos ajudar nessa etapa do diagnóstico. A cintilografia de receptores de somatostatina é o método de maior sensibilidade para localização não só de gastrinomas como também de suas metástases. Caso esses métodos falhem na localização do tumor, deve ser realizada uma laparotomia exploradora.
O tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison consiste basicamente:
- Extração cirúrgica do(s) gastrinomas(s) - Inibição da secreção gástrica (droga de escolha: omeprazol)
Em 60% dos casos de síndrome de Zollinger-Ellison, o tumor apresenta um comportamento maligno, originando metástases. Essas metástases, em primeiro lugar, vão para os linfonodos regionais, seguindo para o fígado e, mais tardiamente, lugares mais distantes, como os ossos. Foi verificado através dos estudos que:
- Pacientes com metástases linfonodais apresentam a mesma mortalidade dos que não apresentam metástases - Pacientes com metástases hepáticas apresentam uma sobrevida em 10 anos de 30% - Pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison associada a NEM-1 apresentam menor chance de metástases, portanto, melhor prognóstico.