Texto de Viviane Teixeira
PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
Pneumonite ou Pneumonia por hipersensibilidade é um distúrbio inflamatório do parênquima e vias aéreas pulmonares, gerado por exposição contínua e sensibilização a determinados compostos orgânicos ou agentes químicos.
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Sua incidência varia de acordo com o local estudado e suas características geográficas e ambientais, mas estima-se que, atualmente, tenhamos cerca de 2 casos a cada 10 mil habitantes. Nos EUA, esse valor fica entre 8 e 540 casos para 100.000 fazendeiros, e, no Reino Unido, aumenta para um valor entre 420 e 3000 casos. Acredita-se que exista uma quantidade significativa de casos não diagnosticados e, em virtude de apenas 5 a 15% dos indivíduos expostos aos materiais relacionados com a doença manifestarem seus sintomas, considera-se possível a existência de uma predisposição genética. Há casos, entretanto, em que 70% dos indivíduos expostos a antígenos, em especial de indústrias ou em prédios, desenvolveram a doença.
A síndrome resulta do processo inflamatório gerado pela reação imune do organismo a antígenos presentes no ambiente inalados de forma repetida. A duração e a intensidade da exposição estão associadas à duração e à apresentação clínica da doença. Epidemiologicamente, há diferenças regionais quanto aos principais agentes causadores da Pneumonite por hipersensibilidade. Em geral, os principais são: fungos (Alternaria, Aspergillus), bactérias (actinomicetos termofílicos), proteína animal (aves), protozoários e substâncias químicas de baixo peso molecular (isocianatos).
A exposição ocorre geralmente no local de trabalho ou durante a realização de atividades recreativas, em casa ou não.
Assim, temos:
- Pulmão do fazendeiro: inalação de bactérias termofílicas e esporos fúngicos presentes nas forragens e rações mofadas.
- Doença do cultivados de cogumelos: inalação de bactérias termofílicas e esporos fúngicos
- Bagaçose: inalação de bactérias termofílicas e esporos fúngicos em cana-de-açúcar mofada.
- Bissinose: em trabalhadores de algodão
- Pulmão do criador de pássaros (e distúrbios semelhantes, como febre do pato, pulmão do criador de perus e pulmão do travesseiro de penas de pombo): inalação de proteínas presentes nas plumagens e nos excrementos dos animais. Ocorre frequentemente em pessoas que têm, em casa, viveiros de aves e se ocupam de sua limpeza.
- Pulmão do trabalhador da indústria química: inalação de um simples agente químico, como o isocianato.
“Em recente estudo multicêntrico, cerca de 84% dos casos de PH se deveram a hipersensibilidade a antígenos de pássaros ou a antígenos existentes na zona rural, associados a atividades agrícolas.” (PneumoAtual)
Pela detecção de anticorpos precipitantes na maioria dos pacientes com doença do pulmão do fazendeiro pela inalação de partículas do feno, concluiu-se que se tratava de uma reação mediada por imunocomplexos.
Posteriormente, assumiu-se a importância da hipersensibilidade celular, com uma reação imediata aguda, caracterizada por aumento do leucócitos PMN nos alvéolos e vias respiratórias de pequeno calibre, e uma reação de hipersensibilidade tardia, que gera um afluxo de células mononucleares para os pulmões r formação de granulomas.
Estudos sugerem que a Pneumonite por hipersensibilidade seja gerada por uma resposta celular do tipo Th1 aos antígenos, com participação de citocinas, como a interferona ƴ, IL-12 e IL-18, além de IL-1β, TGF-β e TNF-α.
Os processos relacionados com a atração e acúmulo de células inflamatórias são os seguintes: indução das moléculas de adesão selectina L e selectina E, produção da quimiocina CC1 pelas células dendríticas e expressão exagerada do CXCR3/CXCL10 pelos linfócitos CD4+ e CD8+. Os níveis aumentados da proteína Faz e do FasL nos pulmões, que poderiam suprimir a inflamação por indução da apoptose das células T, são contrabalançados pela indução do gene antiapoptótico indutível Bcl-xL, com nível geral mais baixo de apoptose dos linfócitos pulmonares nesses pacientes.
=== Aguda ===:
Tosse, febre, calafrios, mal-estar e dispnéia podem começar 6 a 8h após a exposição ao antígeno e desaparecem , em geral, após alguns dias caso não haja exposição posterior. Os sinais mais freqüentes são taquipnéia e crepitações bibasais.
=== Subaguda ===:
Evolução insidiosa por algumas semanas, com tosse e dispnéiaa, que podem progredir para cianose e dispnéia grave com necessidade de internação hospitalar. Pode persistir, em alguns pacientes, após a apresentação aguda, em especial se houver exposição continuada ao antígeno. Sinais e sintomas desaparecem após alguns dias, semanas ou meses caso se cesse a exposição.
=== Crônica ===:
Ocorre em pacientes com exposição continuada ao antígeno, com freqüência ainda não determinada. Sua apresentação pode ser clinicamente indistinguível da fibrose pulmonar secundária a outras etiologias. Baqueteamento digital pode ser encontrado, além de dependência de oxigênio suplementar, hipertensão pulmonar e insuficiência respiratória.
- Elevação da velocidade de hemossedimentação, da proteína C reativa, do fator reumatóide e das imunoglobulinas séricas.
- Após exposição aguda aos antígenos: neutrofilia e linfopenia.
- Pesquisa de precipitinas séricas: deve ser realizada em todo paciente com doença pulmonar intersticial, em especial em caso de história sugestiva de exposição. Sua presença indica que houve exposição ao antígeno e que ele foi suficiente para desencadear uma resposta imunológica. Não pode, entretanto, ser considerada isoladamente para diagnóstico.
- Raios X: Nas formas aguda e subaguda, pode ser normal em até 38% dos casos. Na forma aguda, pode ser encontrado achado de opacidades difusas do tipo vidro despolido ou consolidação alvéolo-ductal. Na forma subaguda, podemos ter um fino infiltrado micronodular ou reticulonodular com algum padrão de vidro fosco. A fase crônica é caracterizada pela presença de um padrão reticular com áreas de faveolamento e redução de volume pulmonar.
- Provas de função pulmonar: em todas as fases da doença, podem mostra padrão restritivo ou obstrutivo com perdas dos volumes pulmonares, limitação da capacidade de difusão, redução da complacência e hipoxemia induzida por esforço (ou em repouso, em alguns pacientes). Com o afastamento do antígeno, essas alterações podem ser reversíveis.
- Lavado Broncoalveolar: sua principal utilidade consiste em fornecer informações que auxiliem, em conjunto com outras, no diagnóstico diferencial de outras doenças intersticiais, em especial a sarcoidose e a fibrose pulmonar idiopática.
- Biopsia pulmonar: pode confirmar o diagnóstico. Histopatologia é típica, porém não-patognomônica. Durante a fase ativa da doença, os achados são infiltrados alveolares intersticiais compostos de plasmócitos, linfócitos e alguns eosinófilos e neutrófilos, geralmente com granulomas peribrônquicos não-caseosos frouxos. Fibrose intersticial pode estar presente, nas fases iniciais da doença de forma branda. A tríade bronquiolite mononuclear, infiltrados intersticiais com linfócitos e plasmócitos e granulomas não-caseosos isolados e dispersos aleatoriamente nos pulmões, sem acometimento vascular é compatível com Pneumonite por hipersensibilidade, mas não é específica da doença.
- Exposição a um antígeno conhecido
- Anticorpos específicos positivos contra o antígeno
- Episódios sintomáticos recidivantes
- Estertores inspiratórios
- Sintomas presentes 4 a 8h após exposição
- Emagrecimento
O diagnóstico pode ser estabelecido por:
- Sintomas, anormalidades físicas, provas de função pulmonar e radiografias compatíveis.
- História de exposição a antígeno conhecido.
- Identificação, de preferência, de um anticorpo a esse antígeno.
- infecção respiratória aguda, como pneumonia atípica viral ou por micoplasma
- Pneumopatia induzida por fármacos ou doença do colágeno vascular.
- Sarcoidose e Tuberculose
- Fibrose pulmonar idiopática
- Pneumonia eosinofílica
- Aspergilose broncopulmonar alérgica
- Síndrome tóxica da poeira orgânica
Consiste basicamente em se evitar o antígeno.
Tratamento com corticóide (Prednisona 1mg/kg/dia por 7 a 14 dias, seguido de redução progressiva nas 2 a 6 semanas posteriores) está indicado para pacientes com a forma subaguda associada a sintomas graves e disfunção fisiológica acentuada com progressão por vários dias apesar da internação hospitalar. Pacientes crônicos e agudos podem se recuperar apenas com o controle ambiental para se evitar inalação do antígeno. Em alguns casos de doneça crônica, entretanto, pode ser útil a realização de prova terapêutica com prednisona para avaliação da reversibilidade máxima da doença pulmonar.
Bibliografia
HARRISON Medicina Interna - 17a edição PneumoAtual