Tumor de Wilms

Edição de 23h22min de 17 de Novembro de 2009

Texto de Viviane Teixeira

TUMOR DE WILMS

O Tumor de Wilms é uma neoplasia embrionária maligna que se origina do blastema metanéfrico e se apresenta como o tumor renal mais comum na infância, sendo diagnosticado frequentemente entre os 2 e os 5 anos de idade. O principal achado clínico, o qual muitas vezes também constitui a queixa principal do paciente, é uma massa abdominal palpável, acompanhada ou não de dor abdominal, hematúria e hipertensão.

EPIDEMIOLOGIA

• É um dos tumores malignos mais comuns da infância, atrás somente dos tumores hematológicos, tumores do Sistema Nervoso e do neuroblastoma.

• Representa 6% dos tumores da infância.

• Pico de incidência ocorre entre o 2º e o 3º ano de vida.

• Sem prevalência entre os sexos.

• Geograficamente: Maior incidência na Escandinávia, Nigéria e Brasil e menor no Japão, índia e Cingapura.

• Principais Metástases: pulmões, fígado e linfonodos regionais.

O Tumor de Wilms se apresenta bastante associado a anomalias congênitas, de modo que seu risco se encontra aumentado, em especial nas seguintes malformações: Síndrome de WAGR, Síndrome de Denys-Drash e Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

PATOGENIA E GENÉTICA

Síndrome de WAGR

Relacionada a um gene autossômico dominante no cromossoma 11 – banda p.13, onde também está o gene para o Tumor de Wilms (WT-1). É principalmente caracterizada por aniridia, malformação geniturinária, retardo mental e cerca de 33% de chance de desenvolver Tumor de Wilms (principalmente por deleção no braço curto do cromossoma 11, que acaba atingindo os loci de ambos os genes).

Síndrome de Denys-Drash

Também relacionada ao cromossomo 11p13 (mutação negativa dominante de sentido errôneo no gene WT-1, que afeta as propriedades de ligação do DNA), essa síndrome é caracterizada por disgenesia gonadal ou pseudo-hermafroditismo masculino, doença degenerativa renal (glomerulonefrite ou síndrome nefrótica) e Tumor de Wilms.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann

Relacionado a um gene localizado na banda p15.5 do cromossoma 11, distal ao WT-1, chamado de WT-2, cuja função é ainda desconhecida. É caracterizada por excessivo crescimento intra-uterino e pós-natal. As principais alterações encontradas são: visceromegalias, macroglossia, onfalocele, hemi-hipertrofia, cistos medulares renais e, também, risco aumentado para outros tumores, como hepatoblastomas, tumores adrenocorticais, rabdomiossarcomas e tumores pancreáticos.

A transmissão genética do Tumor de Wilms não representa fato relevante, de modo que a forma familiar, relativa à herança autossômica dominante com expressividade e penetrância variáveis, corresponde apenas a cerca de 1% ou 2% dos casos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1. Massa abdominal palpável, firme e que geralmente não ultrapassa a linha média. Corresponde ao principal achado do Tumor de Wilms e é encontrada ocasionalmente pelos pais durante o banho ou ao vestirem a criança, ou em visita de rotina ao pediatra.

2. Dor abdominal, pelo crescimento do tumor

3. Hipertensão, gerada por compressão da artéria renal e/ou por produção de renina pelo tumor.

4. Febre

5. Hematúria, que pode ser microscópica ou macroscópica (não freqüente).

6. Anorexia e/ou vômitos

7. Policitemia decorrente da produção de eritropoetina (raro).

HISTOLOGIA

A microscopia é caracterizada por reconhecíveis tentativas de recapitular os diferentes estágios da nefrogênese. Há a chamada combinação trifásica clássica, cuja porcentagem dos componentes é variável e relacionada à agressividade do tumor. Os três componentes histológicos são:

1. Blastematoso: em geral predominante; compõe-se de células com aspecto indiferenciado, que formam ilhotas, em cujo centro às vezes se pode encontrar necrose. Na periferia dos agrupamentos há tendência para arranjo das células em paliçada.

2. Epitelial: constituído pela diferenciação epitelial do blastema em túbulos ou glomérulos com diferenciação imperfeita, ditos abortivos.

3. Estromatoso: estroma conjuntivo de origem fibrocítica ou mixóide, localizado entre os dois outros componentes. Pode haver diferenciação em tecido cartilaginoso, muscular ou adiposo.

MACROSCOPIA

1. Massa grande, solitária e bem circunscrita (10% são bilaterais ou multicêntricos na época do diagnóstico).

2. Aos cortes: mole, homogêneo e pardo a cinza, com eventuais focos hemorrágicos, formação de cistos e necrose.

DIAGNÓSTICO

1. Anamnese

2. Exame físico

3. Exames laboratoriais:

• Hemograma: geralmente inespecífico, mas pode haver anemia (grandes massas) ou policitemia (raro).

• Urina: hematúria ou infecção urinária associada.

• Função renal: uréia e creatinina

• Função hepática: TGO, TGP

• Cálcio sérico: sarcoma rabdóide e nefroma mesoblástico.

4. Exames de Imagem:

• Radiografia simples de abdome: abaulamento do flanco, calcificações.

• Ultra-sonografia: para indicar que a massa é intra-renal.

•Urografia excretora: para visualização de distorção e deslocamento do sistema coletor urinário. O rim não é visualizado.

• Tomografia com contraste: para melhor visualização da massa abdominal e pesquisa de possíveis metástases hepáticas.

• Ultra-sonografia de abdome (Doppler): para avaliação do rim contra-lateral e da permeabilidade da veia cava (trombo tumoral), além de visualização da massa tumoral e de possíveis metástases para o fígado e linfonodos regionais.

• Radiografia e tomografia de tórax: visualização de possíveis metástases pulmonares.

5. Diagnóstico diferencial

• Neuroblastoma: ambos são tumores de localização contínua com incidência em faixas etárias semelhantes. A presença de calcificações é mais comum no neuroblastoma.

ESTADIAMENTO

Estádio I:

O tumor está restrito ao rim e foi completamente removido pela cirurgia. A cápsula renal, tecido que envolve os rins, não foi rompida durante a cirurgia e o câncer não atingiu os vasos sanguíneos próximos. Cerca de 42% dos tumores de Wilms são diagnosticados neste estádio.

Estádio II:

O câncer cresceu além do rim, mas foi completamente removido pela cirurgia, aparentemente sem que reste nada do câncer. Uma das seguintes características pode estar presente:

· o câncer atingiu o tecido adiposo (gorduroso) próximo, mas foi completamente removido.

· o câncer atingiu os vasos sanguíneos próximos ao rim.

Estádio III:

Este estádio se refere aos tumores de Wilms que não foram completamente removidos. O câncer remanescente está limitado ao abdome. Uma das seguintes características pode estar presente:

· o câncer atingiu os gânglios linfáticos do abdome ou da pelve, mas não os nódulos mais distantes, como os do tórax.

· há células cancerosas nos limites do tecido removido na cirurgia, o que indica que ainda há tecido canceroso no organismo.

- o câncer "vazou" para a cavidade abdominal antes ou durante a cirurgia e não está restrito à área próxima ao rim.

- o câncer invadiu estruturas vitais próximas e o cirurgião não pôde removê-lo completamente.

- depósitos de tumor (implantes tumorais) estão presentes ao longo do revestimento da cavidade abdominal.

Estádio IV:

O câncer se espalhou através da corrente sanguínea para outros órgãos como os pulmões, fígado, ossos ou para gânglios linfáticos distantes dos rins.

Estádio V:

Há tumores nos dois rins à época do diagnóstico.

Cerca de 5% dos tumores de Wilms se enquadram nessa categoria.

CONDUTA TERAPÊUTICA

Modelo no tratamento multidisciplinar, com índices de cura de cerca de 90% nos estágios I, II e III e de 70-80% nos estágios IV e V.

1. Tratamento Cirúrgico: nefrectomia total nos tumores unilaterais e cirurgia conservadora após cirorredução com quimioterapia para os bilaterais (tentativa de conservação da maior quantidade de parênquima possível).

2. Quimioterapia: tempo e agressividade das drogas devem ser determinados com base no estadiamento do tumor e na sua histologia. Pode ser curativa, mesmo nos casos com metástase:

• Histologia favorável: vincristina, adriamicina, actinomicina D.

• Histologia desfavorável: ciclofosfamida, carboplatina, vepesida, adriamicina.

3. Radioterapia

- Em ruptura de cápsula com contaminação de cavidade.

- Nos campos pulmonares quando há metástases.

- No fígado quando há metástases.

- Nos gânglios abdominais quando positivo.

- Não é utilizada nos estágios I e II.