TUMOR DE WILMS
O Tumor de Wilms é uma neoplasia embrionária maligna que se origina do blastema metanéfrico e se apresenta como o tumor renal mais comum na infância, sendo diagnosticado frequentemente entre os 2 e os 5 anos de idade. O principal achado clínico, o qual muitas vezes também constitui a queixa principal do paciente, é uma massa abdominal palpável, acompanhada ou não de dor abdominal, hematúria e hipertensão.
EPIDEMIOLOGIA - É um dos tumores malignos mais comuns da infância, atrás somente dos tumores hematológicos, tumores do Sistema Nervoso e do neuroblastoma. - Representa 6% dos tumores da infância. - Pico de incidência ocorre entre o 2º e o 3º ano de vida.
- Sem prevalência entre os sexos.
- Geograficamente: Maior incidência na Escandinávia, Nigéria e Brasil e menor no Japão, índia e Cingapura.
- Principais Metástases: pulmões, fígado e linfonodos regionais.
O Tumor de Wilms se apresenta bastante associado a anomalias congênitas, de modo que seu risco se encontra aumentado, em especial nas seguintes malformações: Síndrome de WAGR, Síndrome de Denys-Drash e Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
PATOGENIA E GENÉTICA Síndrome de WAGR Relacionada a um gene autossômico dominante no cromossoma 11 – banda p.13, onde também está o gene para o Tumor de Wilms (WT-1). É principalmente caracterizada por aniridia, malformação geniturinária, retardo mental e cerca de 33% de chance de desenvolver Tumor de Wilms (principalmente por deleção no braço curto do cromossoma 11, que acaba atingindo os loci de ambos os genes). Síndrome de Denys-Drash Também relacionada ao cromossomo 11p13 (mutação negativa dominante de sentido errôneo no gene WT-1, que afeta as propriedades de ligação do DNA), essa síndrome é caracterizada por disgenesia gonadal ou pseudo-hermafroditismo masculino, doença degenerativa renal (glomerulonefrite ou síndrome nefrótica) e Tumor de Wilms. Síndrome de Beckwith-Wiedemann Relacionado a um gene localizado na banda p15.5 do cromossoma 11, distal ao WT-1, chamado de WT-2, cuja função é ainda desconhecida. É caracterizada por excessivo crescimento intra-uterino e pós-natal. As principais alterações encontradas são: visceromegalias, macroglossia, onfalocele, hemi-hipertrofia, cistos medulares renais e, também, risco aumentado para outros tumores, como hepatoblastomas, tumores adrenocorticais, rabdomiossarcomas e tumores pancreáticos.
A transmissão genética do Tumor de Wilms não representa fato relevante, de modo que a forma familiar, relativa à herança autossômica dominante com expressividade e penetrância variáveis, corresponde apenas a cerca de 1% ou 2% dos casos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1. Massa abdominal palpável, firme e que geralmente não ultrapassa a linha média. Corresponde ao principal achado do Tumor de Wilms e é encontrada ocasionalmente pelos pais durante o banho ou ao vestirem a criança, ou em visita de rotina ao pediatra. 2. Dor abdominal, pelo crescimento do tumor 3. Hipertensão, gerada por compressão da artéria renal e/ou por produção de renina pelo tumor. 4. Febre 5. Hematúria, que pode ser microscópica ou macroscópica (não freqüente). 6. Anorexia e/ou vômitos 7. Policitemia decorrente da produção de eritropoetina (raro).
HISTOLOGIA A microscopia é caracterizada por reconhecíveis tentativas de recapitular os diferentes estágios da nefrogênese. Há a chamada combinação trifásica clássica, cuja porcentagem dos componentes é variável e relacionada à agressividade do tumor. Os três componentes histológicos são: 1. Blastematoso: em geral predominante; compõe-se de células com aspecto indiferenciado, que formam ilhotas, em cujo centro às vezes se pode encontrar necrose. Na periferia dos agrupamentos há tendência para arranjo das células em paliçada. 2. Epitelial: constituído pela diferenciação epitelial do blastema em túbulos ou glomérulos com diferenciação imperfeita, ditos abortivos. 3. Estromatoso: estroma conjuntivo de origem fibrocítica ou mixóide, localizado entre os dois outros componentes. Pode haver diferenciação em tecido cartilaginoso, muscular ou adiposo. MACROSCOPIA 1. Massa grande, solitária e bem circunscrita (10% são bilaterais ou multicêntricos na época do diagnóstico). 2. Aos cortes: mole, homogêneo e pardo a cinza, com eventuais focos hemorrágicos, formação de cistos e necrose. DIAGNÓSTICO 1. Anamnese 2. Exame físico 3. Exames laboratoriais: - Hemograma: geralmente inespecífico, mas pode haver anemia (grandes massas) ou policitemia (raro). - Urina: hematúria ou infecção urinária associada. - Função renal: uréia e creatinina - Função hepática: TGO, TGP - Cálcio sérico: sarcoma rabdóide e nefroma mesoblástico.
4. Exames de Imagem: - Radiografia simples de abdome: abaulamento do flanco, calcificações. - Ultra-sonografia: para indicar que a massa é intra-renal. - Urografia excretora: para visualização de distorção e deslocamento do sistema coletor urinário. O rim não é visualizado. - Tomografia com contraste: para melhor visualização da massa abdominal e pesquisa de possíveis metástases hepáticas. - Ultra-sonografia de abdome (Doppler): para avaliação do rim contra-lateral e da permeabilidade da veia cava (trombo tumoral), além de visualização da massa tumoral e de possíveis metástases para o fígado e linfonodos regionais. - Radiografia e tomografia de tórax: visualização de possíveis metástases pulmonares. 5. Diagnóstico diferencial - Neuroblastoma: ambos são tumores de localização contínua com incidência em faixas etárias semelhantes. A presença de calcificações é mais comum no neuroblastoma.
CONDUTA TERAPÊUTICA Modelo no tratamento multidisciplinar, com índices de cura de cerca de 90% nos estágios I, II e III e de 70-80% nos estágios IV e V. 1. Tratamento Cirúrgico: nefrectomia total nos tumores unilaterais e cirurgia conservadora após cirorredução com quimioterapia para os bilaterais (tentativa de conservação da maior quantidade de parênquima possível). 2. Quimioterapia: tempo e agressividade das drogas devem ser determinados com base no estadiamento do tumor e na sua histologia. Pode ser curativa, mesmo nos casos com metástase:
- Histologia favorável: vincristina, adriamicina, actinomicina D. - Histologia desfavorável: ciclofosfamida, carboplatina, vepesida, adriamicina.
3. Radioterapia - Em ruptura de cápsula com contaminação de cavidade. - Nos campos pulmonares quando há metástases. - No fígado quando há metástases. - Nos gânglios abdominais quando positivo. - Não é utilizada nos estágios I e II.