Meningite Bacteriana

Edição atual tal como 03h18min de 15 de fevereiro de 2011

Texto de Everton Rodrigues

Meningite Bacteriana

Meningite bacteriana aguda (MBA) é a infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóide. Cerca de 90% dos casos de MBA, em nosso meio, ocorrem em crianças de um mês a cinco anos; contudo essa grave infecção pode se apresentar em qualquer faixa etária, desde o recém-nascido até o idoso. O diagnóstico precoce e a rápida instituição da terapia apropriada são fundamentais para a redução da elevada mortalidade e a prevenção de seqüelas neurológicas graves e permanentes.

Fisiopatologia

O evento inicial envolvido na maioria dos casos de meningite bacteriana é a colonização das vias aéreas superiores por germes patogênicos, como o meningococo (Neisseria meningitidis), o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) e o Haemophilus influenzae tipo B. Dependendo da virulência da cepa e de fatores de defesa do hospedeiro, poderá haver a invasão do epitélio pelo patógeno e posterior disseminação hematogênica. Ao alcançarem o plexo coróide, os microrganismos invadem o espaço subaracnóide e se multiplicam no líquor (meio com escassez de leucócitos, proteínas do complemento e imunoglobulinas, sendo bastante propício para a multiplicação dessas bactérias). Hoje se sabe que as manifestações neurológicas e complicações da doença são decorrentes da resposta imune à presença da bactéria, e não da própria bactéria em si.

Etiologia

Agentes etiológicos (por ordem de freqüência em cada faixa etária):

I) Até 2 meses de idade: Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiela, Enterobacter...), Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), Listeria monocytogenes (durante o período neonatal).

II) Dos 2 meses aos 5 anos: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B.

III) Dos 5 anos aos 20 anos: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

IV) Dos 20 anos aos 50 anos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis*.

V) A partir dos 50 anos: Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes.

• Os dados acima são do Harrison. No Brasil, Neisseria meningitidis é o agente etiológico mais comum entre 3 meses e 50 anos de idade e, a partir daí, o predomínio seria do pneumococo.

Segundo o Harrison, o meningococo (Neisseria meningitidis)é responsável por 25% do total de casos de MBA e cerca de 60% dos casos de meningite em crianças e jovens dos 2 aos 20 anos.

Já o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), segundo a mesma fonte, é responsável por 50% dos casos de meningite e determina os quadros clínicos de maior gravidade.

Listeria monocytogenes acomete idosos e indivíduos com deficiência de imunidade celular (transplantados, portadores de neoplasias malignas, como linfomas).

Na meningite por pneumococo, a pneumonia está presente também em 25% dos casos. Outros fatores de risco para meningite pneumocócica são: otite média aguda ou crônica; traumatismo crânio-encefálico com fratura de base de crânio e fístula liquórica; anemia falciforme. Patógenos associados à meningite pós-punção lombar: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Apresentação Clínica

A instalação do quadro geralmente é súbita, com a tríade clássica febre + cefaléia + rigidez de nuca, presente na grande maioria dos casos (cada um desses achados ocorre em mais de 90% dos casos). Rebaixamento do nível de consciência, que pode variar da letargia ao coma, é decorrente do edema cerebral e pode ser observado em cerca de 75% dos pacientes. O exame físico é bastante importante para o diagnóstico. Petéquias e púrpuras ocorrem em até 40% dos casos de meningite meningocócica e são características da meningococcemia (sepse por meningococo). Ocorre o surgimento de um rash, que evolui rapidamente para o aparecimento de petéquias, púrpuras e equimoses. O desenvolvimento do exantema logo no início do quadro febril (nas primeiras horas) e sua rápida evolução na meningococcemia são um importante diagnóstico diferencial com as viroses exantemáticas, como a dengue.

Diagnóstico

Diante da suspeita clínica de meningite, deve-se colher hemoculturas e iniciar-se, em seguida, antibioticoterapia empírica. O exame diagnóstico para a meningite é a análise do líquor obtido por punção lombar; essa é realizada entre L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1.

• Estudo do líquor: o líquor normal apresenta até 4 células/mm³, sendo geralmente linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana aguda, a contagem celular é superior a 100 células/mm³ (geralmente > 500), com predomínio de neutrófilos em 90% dos casos. Há também aumento de proteínas e da glicose, em relação ao líquor normal.

Tratamento

A antibioticoterapia é sempre por via venosa, devido à gravidade da doença, por um período de 7 a 14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e da etiologia. A droga de escolha para a antibioticoterapia empírica (em que se suspeita de meningite, não se tendo ainda especificado o agente) é Ceftriaxona (uma cefalosporina de 3ª geração).

Bibliografia: Harrison (17ª edição)