Endocardite Infecciosa

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== Definição e Epidemiologia ==
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Trata-se de uma emergência infecciosa desencadeada a partir infecção do endotélio do coração. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, na faixa etária compreendida entre 50 e 70 anos. Sobretudo nas válvulas cardíacas ou mesmo nas próteses valvares, formam-se estruturas denominadas vegetações – coágulos de plaquetas e fibrina infectados.  É mais comum em válvulas nativas do que em próteses, sendo que nestas, a do tipo mecânica implica maior risco.
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Trata-se de uma emergência infecciosa desencadeada a partir infecção do endotélio do coração. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, na faixa etária compreendida entre 50 e 70 anos. Sobretudo nas válvulas cardíacas ou mesmo nas próteses valvares, formam-se estruturas denominadas vegetações – coágulos de plaquetas e fibrina infectados.  É mais comum em válvulas nativas do que em próteses, sendo que nestas, a do tipo mecânica implica maior risco. Etiologicamente, é possível realizar a seguinte associação:
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== Etiologia ==
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Etiologicamente, é possível realizar a seguinte associação:
• Válvula inativa: Streptococcus SP (S. viridans 60%) e Staphylococcus aureus (20%)
• Válvula inativa: Streptococcus SP (S. viridans 60%) e Staphylococcus aureus (20%)
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• Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção precoce, ocorre em menos de dois meses após implante)
• Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção precoce, ocorre em menos de dois meses após implante)
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• Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção ocorrida entre dois até doze meses após implante)
• Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção ocorrida entre dois até doze meses após implante)
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• Streptococcus sp e Staphylococcus aureus: próteses implantadas há mais de dois meses.
• Streptococcus sp e Staphylococcus aureus: próteses implantadas há mais de dois meses.
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• Outros agentes: Enterococcus, bacilos GRAM negativos, fungos, bactérias do grupo HACEK (hemófilos, actinobacillus, cardiobacterium, kingella, eikenella)
• Outros agentes: Enterococcus, bacilos GRAM negativos, fungos, bactérias do grupo HACEK (hemófilos, actinobacillus, cardiobacterium, kingella, eikenella)
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Reconhecem-se como fatores de risco o uso de drogas injetáveis, a presença de focos dentários, próteses valvares, procedimentos invasivos (ex.: cateter venoso profundo). Clinicamente, a endocardite infecciosa pode cursar com febre; aparecimento de um novo sopro ou mesmo a alteração de um pré-existente (insuficiência cardíaca aguda), anemia, esplenomegalia, vasculite, petéquias (pele, conjuntivas e mucosas).  
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== Fatores de risco ==
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Quanto ao tempo, pode-se classificar a endocardite em aguda (< 6 semanas) e subaguda (> 6 semanas). A aguda relaciona-se com bacteremias transitórias; infecção atual/recente; manchas de Janeway; toxemia. A subaguda, por outro lado, a cardiopatia prévia e nódulos de Osler, sendo de apresentação mais insidiosa. OBS.: A aguda também pode cursar com cardiopatia prévia e nódulos de Osler.
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Reconhecem-se como fatores de risco o uso de drogas injetáveis, a presença de focos dentários, próteses valvares, procedimentos invasivos (ex.: cateter venoso profundo). Constituem outras situações de risco significativo: EI pregressa, cardiopatia congênita, valvulopatia, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso mitral/com insuficiência mitral, HIV, diabetes mellitus, hemodiálise crônica. Para a prevenção, devem ser evitados focos de bacteremia espontânea, como má higiene dentária, dentre outros.
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== Apresentação Clínica ==
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Clinicamente, a endocardite infecciosa pode cursar com febre; aparecimento de um novo sopro ou mesmo a alteração de um pré-existente (insuficiência cardíaca aguda), anemia, esplenomegalia, vasculite, petéquias (pele, conjuntivas e mucosas).  
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Quanto ao tempo, pode-se classificar a endocardite em aguda (< 6 semanas) e subaguda (> 6 semanas).  
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A aguda relaciona-se com bacteremias transitórias; infecção atual/recente; manchas de Janeway; toxemia. A subaguda, por outro lado, a cardiopatia prévia e nódulos de Osler, sendo de apresentação mais insidiosa.  
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OBS.: A aguda também pode cursar com cardiopatia prévia e nódulos de Osler.
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== Diagnóstico ==
A confirmação diagnóstica envolve a evidência clínico-laboratorial de bacteremia e de comprometimento valvar. Utiliza-se frequentemente a escala de critérios de Duke, segundo o qual se legitima a suspeita de endocardite com um critério maior e um menor ou mesmo três menores; enquanto se confirma na presença de dois critérios maiores ou um maior e 3 menores ou mesmo cinco menores.
A confirmação diagnóstica envolve a evidência clínico-laboratorial de bacteremia e de comprometimento valvar. Utiliza-se frequentemente a escala de critérios de Duke, segundo o qual se legitima a suspeita de endocardite com um critério maior e um menor ou mesmo três menores; enquanto se confirma na presença de dois critérios maiores ou um maior e 3 menores ou mesmo cinco menores.
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SUSPEIÇÃO: 1M e 1m ou 3m CONFIRMAÇÃO: 2M ou 1M e 3m ou 5m
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  SUSPEIÇÃO: 1M e 1m ou 3m
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Critérios MAIORES:
Critérios MAIORES:
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• 2 hemoculturas positivas com agentes comuns isolados
• 2 hemoculturas positivas com agentes comuns isolados
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• 1 cultura ou sorologia positiva para Coxiela buernetti (> 1:800)
• 1 cultura ou sorologia positiva para Coxiela buernetti (> 1:800)
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• Sopro novo ou alteração de um pré-existente
• Sopro novo ou alteração de um pré-existente
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• Eco cardiograma compatível com quadro clínico
• Eco cardiograma compatível com quadro clínico
CRITÉRIOS menores:
CRITÉRIOS menores:
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• Presença de fatores de risco  
• Presença de fatores de risco  
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• Febre > 38ºC
• Febre > 38ºC
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• Hemocultura positiva
• Hemocultura positiva
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• Fenômenos vasculares – manchas de Janeway, embolismo, etc
• Fenômenos vasculares – manchas de Janeway, embolismo, etc
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• Fenômenos imunológicos – fator reumatóide ( + ), n. de Osler, glomerulonefrite, etc.
• Fenômenos imunológicos – fator reumatóide ( + ), n. de Osler, glomerulonefrite, etc.
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== Avaliação Laboratorial ==
Laboratorialmente, são úteis na avaliação com quadro clínico compatível com endocardite infecciosas hemograma, hemocultura (3 amostras), VHS, PCR, ECG, ECO transesofágico (esclarecimento).
Laboratorialmente, são úteis na avaliação com quadro clínico compatível com endocardite infecciosas hemograma, hemocultura (3 amostras), VHS, PCR, ECG, ECO transesofágico (esclarecimento).
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== Tratamento ==
O tratamento, de modo geral, varia de acordo com o agente implicado e a condição cardíaca do paciente. É feito via parenteral de duas a seis semanas. O tratamento empírico se faz da seguinte maneira:
O tratamento, de modo geral, varia de acordo com o agente implicado e a condição cardíaca do paciente. É feito via parenteral de duas a seis semanas. O tratamento empírico se faz da seguinte maneira:
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- EI aguda/ válvula nativa
- EI aguda/ válvula nativa
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Cobrir Staphylococcus, Straptococcus, GRAM ( - ) : oxacilina, Penicilina G cristalina, gentamicina
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Cobrir Staphylococcus, Straptococcus, GRAM ( - ) : oxacilina,  
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Penicilina G cristalina, gentamicina
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- EI aubaguda/ válvula nativa
- EI aubaguda/ válvula nativa
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Cobrir Streptococcus, Enterococcus : Penicilina G cristalina, gentamicina
Cobrir Streptococcus, Enterococcus : Penicilina G cristalina, gentamicina
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- EI válvula prostética
- EI válvula prostética
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Cobrir Staphylococcus coagulase positivo e negativo e GRAM ( - ) : oxacilina, gentamicina, rifampicina
Cobrir Staphylococcus coagulase positivo e negativo e GRAM ( - ) : oxacilina, gentamicina, rifampicina
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OBS.: Fazer vancomicin para S. epidermidis !
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OBS.: Não anticoagular o paciente, exceto se o mesmo já o faz cronicmente (usurários de próteses)
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OBS1.: Fazer vancomicin para S. epidermidis !
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OBS.: Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária na terapia da endocardite.
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OBS2.: Não anticoagular o paciente, exceto se o mesmo já o faz cronicmente (usurários de próteses)
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OBS3.: Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária na terapia da endocardite.
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OBS4.: Se Streptococcus bovis isolado em cultura de paciente com quadro compatível de endocardite infecciosa, pesquisar carcinoma de cólon!
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* Critério de Cura: hemocultura negativa duas semanas após conclusão de tratamento.
* Critério de Cura: hemocultura negativa duas semanas após conclusão de tratamento.
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* Protocolos profiláticos podem ser utilizados na prevenção da endocardite. No caso de focos dentários ou respiratórios: amoxicilina ou azitromicina antes; nos de TGI ou TGU: ampicilina associada à gentamicina antes e depois.
* Protocolos profiláticos podem ser utilizados na prevenção da endocardite. No caso de focos dentários ou respiratórios: amoxicilina ou azitromicina antes; nos de TGI ou TGU: ampicilina associada à gentamicina antes e depois.
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Constituem situações de risco significativo – próteses valvares, EI pregressa, cardiopatia congênita, valvulopatia, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso mitral/com insuficiência mitral, HIV, diabetes mellitus, hemodiálise crônica. Para a prevenção, devem ser evitados focos de bacteremia espontânea, como má higiene dentária, dentre outros.
 
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OBS.: Se Streptococcus bovis isolado em cultura de paciente com quadro compatível de endocardite infecciosa, pesquisar carcinoma de cólon!
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''Fonte:''
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Harrison - Medicina Interna - 15ª edição
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Guidelines of  Infective Endocarditis - The European Society of Cardiology - E.H.J. 2004,00,1-37

Edição atual tal como 20h04min de 26 de Junho de 2012

Texto de Thyago Araújo

Endocardite Infecciosa

Tabela de conteúdo

Definição e Epidemiologia

Trata-se de uma emergência infecciosa desencadeada a partir infecção do endotélio do coração. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, na faixa etária compreendida entre 50 e 70 anos. Sobretudo nas válvulas cardíacas ou mesmo nas próteses valvares, formam-se estruturas denominadas vegetações – coágulos de plaquetas e fibrina infectados. É mais comum em válvulas nativas do que em próteses, sendo que nestas, a do tipo mecânica implica maior risco.

Etiologia

Etiologicamente, é possível realizar a seguinte associação:

• Válvula inativa: Streptococcus SP (S. viridans 60%) e Staphylococcus aureus (20%)

• Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção precoce, ocorre em menos de dois meses após implante)

• Staphylococcus coagulase negativos: próteses (infecção ocorrida entre dois até doze meses após implante)

• Streptococcus sp e Staphylococcus aureus: próteses implantadas há mais de dois meses.

• Outros agentes: Enterococcus, bacilos GRAM negativos, fungos, bactérias do grupo HACEK (hemófilos, actinobacillus, cardiobacterium, kingella, eikenella)

Fatores de risco

Reconhecem-se como fatores de risco o uso de drogas injetáveis, a presença de focos dentários, próteses valvares, procedimentos invasivos (ex.: cateter venoso profundo). Constituem outras situações de risco significativo: EI pregressa, cardiopatia congênita, valvulopatia, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso mitral/com insuficiência mitral, HIV, diabetes mellitus, hemodiálise crônica. Para a prevenção, devem ser evitados focos de bacteremia espontânea, como má higiene dentária, dentre outros.

Apresentação Clínica

Clinicamente, a endocardite infecciosa pode cursar com febre; aparecimento de um novo sopro ou mesmo a alteração de um pré-existente (insuficiência cardíaca aguda), anemia, esplenomegalia, vasculite, petéquias (pele, conjuntivas e mucosas). Quanto ao tempo, pode-se classificar a endocardite em aguda (< 6 semanas) e subaguda (> 6 semanas).

A aguda relaciona-se com bacteremias transitórias; infecção atual/recente; manchas de Janeway; toxemia. A subaguda, por outro lado, a cardiopatia prévia e nódulos de Osler, sendo de apresentação mais insidiosa.

OBS.: A aguda também pode cursar com cardiopatia prévia e nódulos de Osler.

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica envolve a evidência clínico-laboratorial de bacteremia e de comprometimento valvar. Utiliza-se frequentemente a escala de critérios de Duke, segundo o qual se legitima a suspeita de endocardite com um critério maior e um menor ou mesmo três menores; enquanto se confirma na presença de dois critérios maiores ou um maior e 3 menores ou mesmo cinco menores. 

 SUSPEIÇÃO: 1M e 1m ou 3m		
 CONFIRMAÇÃO: 2M ou 1M e 3m ou 5m

Critérios MAIORES:

• 2 hemoculturas positivas com agentes comuns isolados

• 1 cultura ou sorologia positiva para Coxiela buernetti (> 1:800)

• Sopro novo ou alteração de um pré-existente

• Eco cardiograma compatível com quadro clínico

CRITÉRIOS menores:

• Presença de fatores de risco

• Febre > 38ºC

• Hemocultura positiva

• Fenômenos vasculares – manchas de Janeway, embolismo, etc

• Fenômenos imunológicos – fator reumatóide ( + ), n. de Osler, glomerulonefrite, etc.

Avaliação Laboratorial

Laboratorialmente, são úteis na avaliação com quadro clínico compatível com endocardite infecciosas hemograma, hemocultura (3 amostras), VHS, PCR, ECG, ECO transesofágico (esclarecimento).

Tratamento

O tratamento, de modo geral, varia de acordo com o agente implicado e a condição cardíaca do paciente. É feito via parenteral de duas a seis semanas. O tratamento empírico se faz da seguinte maneira:

- EI aguda/ válvula nativa

Cobrir Staphylococcus, Straptococcus, GRAM ( - ) : oxacilina,

Penicilina G cristalina, gentamicina

- EI aubaguda/ válvula nativa

Cobrir Streptococcus, Enterococcus : Penicilina G cristalina, gentamicina


- EI válvula prostética

Cobrir Staphylococcus coagulase positivo e negativo e GRAM ( - ) : oxacilina, gentamicina, rifampicina

OBS1.: Fazer vancomicin para S. epidermidis !

OBS2.: Não anticoagular o paciente, exceto se o mesmo já o faz cronicmente (usurários de próteses)

OBS3.: Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária na terapia da endocardite.

OBS4.: Se Streptococcus bovis isolado em cultura de paciente com quadro compatível de endocardite infecciosa, pesquisar carcinoma de cólon!

  • Critério de Cura: hemocultura negativa duas semanas após conclusão de tratamento.
  • Protocolos profiláticos podem ser utilizados na prevenção da endocardite. No caso de focos dentários ou respiratórios: amoxicilina ou azitromicina antes; nos de TGI ou TGU: ampicilina associada à gentamicina antes e depois.


Fonte:

Harrison - Medicina Interna - 15ª edição

Guidelines of Infective Endocarditis - The European Society of Cardiology - E.H.J. 2004,00,1-37

Obtido em "http://digimed.ufc.br/wiki/index.php/Endocardite_Infecciosa"
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