RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

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''Texto de Thyago Araújo''
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'''Retinopatia da Prematuridade'''
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Para neonatos pretermos de massa inferior a 1250g, associa-se uma taxa de 66%; enquanto para os de inferior a 1000g, uma de 80%.
Para neonatos pretermos de massa inferior a 1250g, associa-se uma taxa de 66%; enquanto para os de inferior a 1000g, uma de 80%.
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==Fatores de Risco==
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===Consistentes===
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São fatores de risco comprovados a baixa idade gestacional (risco 6x maior), baixo Peso (peso <1500g: risco 15x maior) e alta duração da ventilação mecânica (20 dias, risco de 6x maior; 40 dias, risco de 15x maior)
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===Não consistentes===
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*Uso de surfactante.
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*Altos volumes de transfusão sanguínea.
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*Sepse.
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*Flutuações nas medidas dos gases sanguíneos.
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*Hemorragia intraventricular.
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*PaO2 elevada.
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*Deficiência de vitamina E.
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*Exposição à luz intensa.
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== Patogenia ==
== Patogenia ==
Trata-se de distúrbio vasoproliferativo retiniano, isto é, um insulto à rede que oferece à referida região o suprimento sangüíneo necessário ao desenvolvimento normal.  
Trata-se de distúrbio vasoproliferativo retiniano, isto é, um insulto à rede que oferece à referida região o suprimento sangüíneo necessário ao desenvolvimento normal.  
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O nascimento e a implementação de oxigenoterapia nas UTIs, em decorrência das pneumopatias que também acompanham a prematuridade, determinam um significativo aumento da disponibilidade desse gás (paO2) no sangue da criança.  
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Durante o desenvolvimento da retina neural, esse tecido aumenta a sua necessidade metabóica, o que induz uma hipóxia relativa durante o período gestacional. Há, portanto, produção de VEGF e IGF1 e consequente estimulação normal dos vasos retinianos.
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Como conseqüência, ocorre contração súbita e continuada na ainda imatura rede retiniana de abastecimento. Desenvolve-se isquemia local, bem como formação de novos vasos. Advém disso um processo compensatório que se dá veloz e desordenadamente, redundando em comprometimento da função retiniana.
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O recém-nascido prematuro normalmente está em terapia de suplementação de oxigênio, cursando com hiperóxia da retina neural, que inicialmente vai inibir o VEGF e o IGF1 e a proliferação da vascularização retiniana.
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A regressão dos capilares retinianos ocasiona hipóxia tecidual mais proeminente do que o necessário, com exacerbação da regulação do VEGF e proliferação anormal da vascularização retiniana. Nesse momento, está estabelecida a retinopatia da prematuridade.
Além do nascimento pretermo e da oxigenoterapia, incrementam o risco para a retinopatia da prematuridade fatores como displasia bronco-pulmonar, nutrição parenteral, transfusões sangüíneas, intubação precoce, duração da ventilação mecânica, hipotensão, hipoglicemia, infecções e baixo ganho de peso.
Além do nascimento pretermo e da oxigenoterapia, incrementam o risco para a retinopatia da prematuridade fatores como displasia bronco-pulmonar, nutrição parenteral, transfusões sangüíneas, intubação precoce, duração da ventilação mecânica, hipotensão, hipoglicemia, infecções e baixo ganho de peso.
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==Classificação==
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===Estágio I===
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Linha de demarcação (branca) entre a retina avascular anterior e a retina vascularizada posterior
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===Estágio II===
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Linha de demarcação cresce na altura e na largura formando uma prega (branco-róseo). Vasos retinianos podem entrar na prega. Pequenos tufos de neovasos na área posterior  à prega.
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===Estágio III===
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Proliferação fibrovascular extra-retiniana e neovascularização e formação de vasos extra-retinianos
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===Estágio IV===
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Descolamento parcial da retina por exsudação e/ou tração do tecido.
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Subclassifica-se em:
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*A – extra-foveal
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*B- foveal
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===Estágio V===
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Descolamento total da retina em “funil”. Sinal de mau prognóstico.
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== Prevenção ==
== Prevenção ==
Desde que feitos diagnóstico e tratamento precoces, a redução da acuidade visual pode ser evitada. Em caráter de screening, o ‘Teste do Olhinho’ pode ser empregado.  
Desde que feitos diagnóstico e tratamento precoces, a redução da acuidade visual pode ser evitada. Em caráter de screening, o ‘Teste do Olhinho’ pode ser empregado.  
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=== Teste do Olhinho ===
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Teste do Olhinho
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Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto sobre os olhos da criança, percebe-se um reflexo alterado, uma vez que um dos componentes que o formam – o complexo de vasos retinianos – encontra-se anômalo. Essa alternativa se revela cada vez mais freqüente na rotina de atendimento neonatal antes da alta na maternidade, desvencilhando grande número de criança de risco potencial.
Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto sobre os olhos da criança, percebe-se um reflexo alterado, uma vez que um dos componentes que o formam – o complexo de vasos retinianos – encontra-se anômalo. Essa alternativa se revela cada vez mais freqüente na rotina de atendimento neonatal antes da alta na maternidade, desvencilhando grande número de criança de risco potencial.
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Embora útil na triagem, o diagnóstico propriamente apenas se torna possível através de avaliação oftalmológica especializada, em que se lança mão da oftalmoscopia indireta em consultas seriadas.  
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Embora útil na triagem, o diagnóstico propriamente apenas se torna possível através de avaliação oftalmológica especializada, em que se lança mão da oftalmoscopia indireta em consultas seriadas.
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Outras medidas importantes são:
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Diminuir o tempo de uso de O2 (uso racional)
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Dexametasona pré-natal: benefício não comprovado
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Terapia anti-oxidante (Vit E e outras) – controverso - nutrição adequada
== Diagnóstico diferencial ==
== Diagnóstico diferencial ==
Como condições clínicas diferenciais, devem ser aventadas retinoblastoma, catarata congênita, doença de Coats, toxocaríase ocular, vitrorretinopatia exudativa familiar, dentre outras.
Como condições clínicas diferenciais, devem ser aventadas retinoblastoma, catarata congênita, doença de Coats, toxocaríase ocular, vitrorretinopatia exudativa familiar, dentre outras.
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== Evolução Clínica ==
 
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A doença regride espontaneamente na maioria das crianças. Nas de massa inferior a 1250g, no entanto, o risco de progressão atinge o índice 6%, sendo que 50% podem ficar cegas se não forem tratadas e 30% ficarão, mesmo com o tratamento, do terceiro ao quarto mês de vida.
 
== Tratamento ==
== Tratamento ==
A terapêutica indicada varia em cada caso, a depender da gravidade de acometimento retiniano. Pode envolver desde a simples administração de vitamina E a procedimentos cirúrgicos com laser ou sondas frias.
A terapêutica indicada varia em cada caso, a depender da gravidade de acometimento retiniano. Pode envolver desde a simples administração de vitamina E a procedimentos cirúrgicos com laser ou sondas frias.
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===Tratamento cirúrgico===
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Utiliza-se midríatico antes do procedimento
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Anestesia/Analgesia e sedação
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Métodos: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior
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1. Crioterapia : “caneta” com gelo seco na ponta, aplicado na parte externa da esclera. Estaciona a progressão da doença. Lesão é mais externa (Zona 3);
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2. Laser:  melhor para Zonas mais internas (2 e 1) – laser diodo indireto - vantagens:
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cicatrizes mais tênues
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menos efeitos colaterais
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anestesia tópica
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3. Nos Estádios 4 e 5 é indicada a retinopexia (com explante ou vitrectomia).
Prevenir consiste na melhor maneira de se evitar a cegueira (parcial ou total) pela retinopatia da prematuridade. O atendimento neonatal integral e a atenção familiar demonstram-se imperativos no cuidado com o bebê pretermo, viabilizando seu desenvolvimento normal.
Prevenir consiste na melhor maneira de se evitar a cegueira (parcial ou total) pela retinopatia da prematuridade. O atendimento neonatal integral e a atenção familiar demonstram-se imperativos no cuidado com o bebê pretermo, viabilizando seu desenvolvimento normal.
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== Evolução Clínica ==
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A doença regride espontaneamente na maioria das crianças. Nas de massa inferior a 1250g, no entanto, o risco de progressão atinge o índice 6%, sendo que 50% podem ficar cegas se não forem tratadas e 30% ficarão, mesmo com o tratamento, do terceiro ao quarto mês de vida.
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==Acompanhamento==
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Acompanhar prematuro até 7-8anos (desenvolvimento completo da visão)
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Atentar para:
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*Risco de cegueira (2º cegueira infantil)
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*Ambliopia superposta
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Maior risco de:
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*Estrabismo
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*Miopia
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*Anisometropia
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OBS: Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possíveis consequências, além da necessidade de acompanhamento constante;
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FONTES

Edição atual tal como 03h43min de 23 de Outubro de 2012

Texto de Luana Bessa e Thyago Araújo

Retinopatia da Prematuridade

Tabela de conteúdo

Introdução

Consideram-se prematuros (pretermos) os bebês cuja estadia intra-útero é finda antes de alcançada a idade gestacional de 37 semanas, popularmente o nono mês de gravidez.

A despeito dos grandes avanços médicos e sociais das últimas décadas, o índice de prematuridade tem permanecido estável mesmo nos países em desenvolvimento.

No Brasil, estende-se de 12 a 15%. Acompanhamento pré-natal deficitário, etilismo, tabagismo e infecções exemplificam os fatores associados ao nascimento pretermo. Hoje a prematuridade representa uma das mais significativas questões de saúde pública, concorrendo sobremaneira para a invalidez e a morbimortalidade infantil.

Em meio a crises de apnéia, osteopatia metabólica, enterocolite necrosante e hemorragia intracraniana, destaca-se, na perspectiva da oftalmologia, a retinopatia da prematuridade (ROP).

Este distúrbio do desenvolvimento da vascularização da retina de RN prematuros é a principal causa de cegueira tratável nos países desenvolvidos. A incidência de ROP em crianças nascidas com menos de 1250g foi de 68% e em recém-nascidos prematuros (< 37 semanas), ROP desenvolveu-se em 21% deles.

Epidemiologia

Superada apenas pelo glaucoma congênito, assume a retinopatia da prematuridade o segundo lugar no ranking das principais oftalmopatias responsáveis pela cegueira infantil no Brasil. Sua incidência varia inversamente com a idade gestacional e o grau de maturidade do bebê.

Para neonatos pretermos de massa inferior a 1250g, associa-se uma taxa de 66%; enquanto para os de inferior a 1000g, uma de 80%.

Fatores de Risco

Consistentes

São fatores de risco comprovados a baixa idade gestacional (risco 6x maior), baixo Peso (peso <1500g: risco 15x maior) e alta duração da ventilação mecânica (20 dias, risco de 6x maior; 40 dias, risco de 15x maior)

Não consistentes

  • Uso de surfactante.
  • Altos volumes de transfusão sanguínea.
  • Sepse.
  • Flutuações nas medidas dos gases sanguíneos.
  • Hemorragia intraventricular.
  • PaO2 elevada.
  • Deficiência de vitamina E.
  • Exposição à luz intensa.


Patogenia

Trata-se de distúrbio vasoproliferativo retiniano, isto é, um insulto à rede que oferece à referida região o suprimento sangüíneo necessário ao desenvolvimento normal.

Durante o desenvolvimento da retina neural, esse tecido aumenta a sua necessidade metabóica, o que induz uma hipóxia relativa durante o período gestacional. Há, portanto, produção de VEGF e IGF1 e consequente estimulação normal dos vasos retinianos.

O recém-nascido prematuro normalmente está em terapia de suplementação de oxigênio, cursando com hiperóxia da retina neural, que inicialmente vai inibir o VEGF e o IGF1 e a proliferação da vascularização retiniana.

A regressão dos capilares retinianos ocasiona hipóxia tecidual mais proeminente do que o necessário, com exacerbação da regulação do VEGF e proliferação anormal da vascularização retiniana. Nesse momento, está estabelecida a retinopatia da prematuridade.

Além do nascimento pretermo e da oxigenoterapia, incrementam o risco para a retinopatia da prematuridade fatores como displasia bronco-pulmonar, nutrição parenteral, transfusões sangüíneas, intubação precoce, duração da ventilação mecânica, hipotensão, hipoglicemia, infecções e baixo ganho de peso.


Classificação

Estágio I

Linha de demarcação (branca) entre a retina avascular anterior e a retina vascularizada posterior

Estágio II

Linha de demarcação cresce na altura e na largura formando uma prega (branco-róseo). Vasos retinianos podem entrar na prega. Pequenos tufos de neovasos na área posterior à prega.

Estágio III

Proliferação fibrovascular extra-retiniana e neovascularização e formação de vasos extra-retinianos

Estágio IV

Descolamento parcial da retina por exsudação e/ou tração do tecido.

Subclassifica-se em:

  • A – extra-foveal
  • B- foveal

Estágio V

Descolamento total da retina em “funil”. Sinal de mau prognóstico.


Prevenção

Desde que feitos diagnóstico e tratamento precoces, a redução da acuidade visual pode ser evitada. Em caráter de screening, o ‘Teste do Olhinho’ pode ser empregado.

Teste do Olhinho

Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto sobre os olhos da criança, percebe-se um reflexo alterado, uma vez que um dos componentes que o formam – o complexo de vasos retinianos – encontra-se anômalo. Essa alternativa se revela cada vez mais freqüente na rotina de atendimento neonatal antes da alta na maternidade, desvencilhando grande número de criança de risco potencial.

Embora útil na triagem, o diagnóstico propriamente apenas se torna possível através de avaliação oftalmológica especializada, em que se lança mão da oftalmoscopia indireta em consultas seriadas.

Outras medidas importantes são:

Diminuir o tempo de uso de O2 (uso racional)

Dexametasona pré-natal: benefício não comprovado

Terapia anti-oxidante (Vit E e outras) – controverso - nutrição adequada

Diagnóstico diferencial

Como condições clínicas diferenciais, devem ser aventadas retinoblastoma, catarata congênita, doença de Coats, toxocaríase ocular, vitrorretinopatia exudativa familiar, dentre outras.


Tratamento

A terapêutica indicada varia em cada caso, a depender da gravidade de acometimento retiniano. Pode envolver desde a simples administração de vitamina E a procedimentos cirúrgicos com laser ou sondas frias.

Tratamento cirúrgico

Utiliza-se midríatico antes do procedimento Anestesia/Analgesia e sedação

Métodos: ablação da retina periférica avascular 360º, anterior 1. Crioterapia : “caneta” com gelo seco na ponta, aplicado na parte externa da esclera. Estaciona a progressão da doença. Lesão é mais externa (Zona 3); 2. Laser: melhor para Zonas mais internas (2 e 1) – laser diodo indireto - vantagens: 

cicatrizes mais tênues
menos efeitos colaterais
anestesia tópica

3. Nos Estádios 4 e 5 é indicada a retinopexia (com explante ou vitrectomia).

Prevenir consiste na melhor maneira de se evitar a cegueira (parcial ou total) pela retinopatia da prematuridade. O atendimento neonatal integral e a atenção familiar demonstram-se imperativos no cuidado com o bebê pretermo, viabilizando seu desenvolvimento normal.


Evolução Clínica

A doença regride espontaneamente na maioria das crianças. Nas de massa inferior a 1250g, no entanto, o risco de progressão atinge o índice 6%, sendo que 50% podem ficar cegas se não forem tratadas e 30% ficarão, mesmo com o tratamento, do terceiro ao quarto mês de vida.


Acompanhamento

Acompanhar prematuro até 7-8anos (desenvolvimento completo da visão) Atentar para:

  • Risco de cegueira (2º cegueira infantil)
  • Ambliopia superposta

Maior risco de:

  • Estrabismo
  • Miopia
  • Anisometropia

OBS: Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possíveis consequências, além da necessidade de acompanhamento constante;


FONTES

Obtido em "http://digimed.ufc.br/wiki/index.php/RETINOPATIA_DA_PREMATURIDADE"
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