Exames complementares na assistência Pré-natal

Edição atual tal como 13h50min de 20 de fevereiro de 2011

Texto de Nathália Krishna

Exames complementares na assistência Pré-natal

A Assistência pré-natal constitui-se de condutas que visam uma gravidez sem grandes intercorrências como também o bem-estar da criança e da gestante no momento do parto

Objetivos

• Diagnosticar ou confirmar a gravidez se existir dúvida
• Dar assistência psicológica à mãe
• Preparar a gestante para a maternidade, dando-lhe instruções sobre o parto e puericultura
• Orientar hábitos de higiene pré-natl
• Identificar e tratar pequenas intercorrências na gravidez
• Evitar o uso de medicamentos e medidas maléficas ao feto
• Diagnosticar doenças maternas prévias à gravidez para tentar diminuir seu impacto sobre o concepto

Quando começar o pré-natal?

A busca da assistência pré-natal deve ser feita tão logo da descoberta da gravidez. Geralmente faz-se a primeira consulta antes de 12 semanas gestacionais. O ideal seria fazer um acompanhamento pré-concepcional para o rastreio de doenças maternas prévias à gestação como também o seu manejo para que ,assim, possam ser diminuídos os riscos gestacionais.

Quantas consultas são necessárias?

Para nulíparas, o ideal seria seria 10 consultas. Já para as multíparas, sete. Porém , recomenda-se no mínimo seis consultas de pré-natal assim distribuídas:

• Uma consulta no primeiro trimestre
• Duas consultas no segundo trimestre
• Três consultas no terceiro trimestre

Hemograma completo

O objetivo é o rastreamento de anemia. Devido ao aumento de líquidos na gestante, o valor normal de hemoglobina é igual ou superior a 11g/dL ( anemia fisiológica da gravidez). Gestantes na faixa normal fazem a rotina que é constituída por 60mg de ferro elementar + 5 mg de ácido fólico antes das refeições para repor as perdas. Gestantes que se encontram com hemoglobina entre 8g/dl e 11g/dl devem repor uma maior quantidade de ferro( 120-240mg), já que se trata de uma anemia leve. Também deve-se tratar possível parasitose.Trata-se de um pré-natal de alto risco, gestantes que apresentam hemoglobina menor que 8g/dl. neste caso, deve-se pesquisar outras causas para anemia, avaliar necessidade de transfusão e manter um tratamento específico para a causa diagnosticada. Após 60 dias, repete-se o hemograma e se:

• Diminuição da Hb ou ausênica de melhora = pré-natal de alto risco
• Melhora dos níveis de Hb = Manutenção do tratamento até obter níveis de Hb maior ou igual a 11g/dl, depois continua-se com a manutenção do ferro.

Tipagem sanguínea

• SE gestante com Rh+ = rotina normal
• SE gestante Rh- = Solicitação de Coombs indireto se parceiro Rh+ ou desconhecido

* Coombs Indireto
   * Se negativo = Repetir a cada trimestre e aplicar Imnuglobulina antiD 300mg. Durante a 28a semana é opcional fazer uma segunda dose. 
   * Se positivo = pré-natal de alto risco = encaminhar para serviço especializado.

Glicemia de jejum

O rastreamento da diabetes gestacional leva em consideração a história familiar, história de gestação prévia com diabetes e a glicemia de jejum. É importante lembrar que a glicosúria não faz parte do ratreamento da diabetes gestacional.DEve-se solicitar a glicemia de jejum durante a primeira consulta de pré-natal e se:

• Gestante sem fatores de risco

* Glicemia de jejum < 85mg/dl = Fazer teste de tolerância oral à glicose com 75g  entre 24-28 semanas de gestação
* Glicemia de jejum 86-125 mg/dl = fazer teste de tolerância oral à glicose com 75g imediatamente
* Glicemia de jejum > ou igual a 126 mg/dl medida por duas vezes = diabetes 

• Gestante com fatores de risco

 * Glicemia de jejum < 126 g/dl = teste de tolerância oral à glicose com 75g imediatamente
 * Glicemia de jejum > ou igual a 126g/ dl medida por duas vezes = diabetes

São considerados fatores de risco para diabetes gestacional:

• Idade > 35anos
• Obesidade
• Síndrome dos ovários micropolicísticos
• História familiar
• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides)
• Gestação prévia com ganho de peso, macrossomia.

Curva glicêmica com 75g

 * Jejum = 95mg/dl
 * 1a hora = 180mg/dl
 * 2a hora = 155mg/dl

Se 2 valores alterados = diabetes Se 1 valor alterado = intolerância

Sumário de urina

É um exame obrigatório durante a gestação e visa,principalmente, o rastreamento de proteinúria e bacteriúria. Se o exame revelar:

 * Traços de proteína
   * SE a paciente não apresentar sinais de Doença Hipertensiva Específica da Gravidez(DHEG) como hipertensão, proteinúria e edema, repete-se o exame em 15 dias
 * POsitivo para proteínas
   * SE houver risco de DHEG, deve-se fazer o acompanhamento dessa gestante, recomendar repouso, monitorar os movimentos fetais, alertar para a paciente sobre os sinais clínicos da DHEG, realizar proteinúria de 24h e marcar o retorno dessa paciente em ,no máximo 7 dias.
 * Proteinúria francamente positiva
   * deve-se encaminhar a paciente para um serviço de referência

Em relação ao rastreamento de bacteriúria, podemos encontrar:

 * Bacteríuria heterogênea = provável contaminação 
 * Bacteriúria Homogênea = Provável ITU

O ideal é a realização de urinocultura com antibiograma e o agendamento do retorno o mais precoce que o habitual para resulatdo do exame.É importante tratar a bacteriúria mesmo se a paciente estiver assintomática, pois a associação ao desenvolvimento de pielonefrite ocorre frequentemente, o que pode levar ao aumento do risco de trabalho de parto prematuro e à restrição do crescimento intra-uterino. DEfine-se bacteriúria assintomática como crescimento de 100.000 UFC/ml em cultura de urina proveniente de jato médio de pacientes asintomáticas. Caso a pesquisa de bactérias na urina seja negativa, repete-se o sumário de urina a cada trimestre.

Sorologias

 * VDRL

É solicitado na primeira consulta de pré-natal e é útil no diagnóstico e tratamento da sífilis, porém possui baixa especificidade e reações falso-positivas. Caso o exame seja:

• negativo = deve-se informar à paciente e repetir o exame na 28a semana, no momento do parto ou se ocorrer aborto.
• positivo = deve-se realizar FTA-ABS( afastar reações falso-positivas), que é um critério diagnóstico, porém não serve como critério de cura, uma vez que positiva, sempre irá positivar. Como critério de cura, avalia-se o VDRL. Se O FTA-ABS for positivo, trata-se sífilis, se não a possibilidade diagnóstica de sífilis está afastada.

SE não é posível a realização de FTA-ABS, sempre faz-se o tratamento para sífilis. também é importante, se possível, rastrear o parceiro.

 * HIV

O teste anti-HIV deve ser realizado com a permissão da paciente. O daignóstico sorológico é realizado com 2 exames Elisa positivos e 1 WEstern-Blot positivo. SE o resultado do exame for negativo, repete-se a sorologia a cada 3 meses se a paciente tiver risco de contaminação. Lembrar que o teste deve ser realizado a cada gestação da paciente. Já se o resultado for positivo, nem sempre significa que a gestante é portadora de AIDS doença clínica. Existem medicações para controle da infecção materna e para a redução da transmissão fetal.Deve-se adotar a seguinte conduta:

• Encaminhar para serviço especializado
• Suporte terapêutico
• quantificação da carga viral/ CD4
• Iniciar AZT após a 14a semana e manter após o parto tanto na mãe quanto na criança
• REcomendar o uso de reservativos para evitar a transmissão de diferentes cargas virais entre parceiros
• Evitar a amamentação
• Acompanhar o recém-nascido

 * Toxoplasmose

A transmissão fetal relaciona-se diretamente com a idade gestacional em que ocorreu a infecção materna. Quanto mais avançada a gestação, maior a possibilidade de infecção neonatal.Porém, o risco de acometimento grave do feto é inversamente proporcional à idade gestacional. REcomenda-se a triagem por meio da detecção dos anticorposda clsse IgM para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. A presença do anticorpo IGM não deve ser usada isoladamente para confirmar uma infecção aguda, pois pode ser encontrado no corpo por um período maior que 1 ano. após cerca de 7 dias da infecção , pode-se encontrar IgA, o qual desaparece cerca de 4 meses após a infecção. Na disponibilidade de testagem de IgG, podemos encontrar os seguintes perfis sorológicos:

 * Hepatite B