Influenza Suína

Edição atual tal como 00h23min de 10 de Setembro de 2009

Texto de Thyago Araújo

Influenza H1N1

Influenza H1N1 ou Gripe Suína (termo desestimulado pela Organização Mundial de Saúde - OMS - constitui uma doença respiratória aguda suína altamente contagiosa, causada por um dos diversos vírus da influenza suína A. Morbidade tende a ser alta, enquanto a mortalidade baixa (1-4%). O vírus se dissemina entre porcos por aerossóis, bem como por contato direto/indireto, havendo ainda portadores suínos assintomáticos. Surtos nos rebanhos ocorrem eventualmente, sobretudo no outono e inverno de regiões temperadas.

Os vírus da influenza suína são mais comumente do subtipo H1N1, muito embora outros subtipos também circulem em porcos, como o H1N2, H3N1 e H3N2. Também se registra a infecção suína por vírus da influenza aviária e da humana. Algumas vezes, a co-infecção por mais de um tipo viral pode ocorrer, o que permite os genes dessas cepas se recombinarem entre si. O vírus da influenza A (H1N1) nunca havia sido previamente identificado na América do Norte. Acredita-se que tenha sido recombinado em porcos, tratando-se, pois, se uma seqüência genética ainda não conhecida.

Apesar dos vírus da influenza suína serem normalmente espécie-específicos e, conseqüentemente, infectarem apenas porcos, podem-se sobrepor à barreira das espécies e causar doença em humanos. Historicamente, surtos e casos isolados em humanos já foram registrados, porém nunca o problema chamou tamanha da OMS e da vigilância epidemiológica mundial, como vem ocorrendo desde abril de 2009. Estamos diante de um alerta de pandemia grau 5, que possivelmente se tornará, grau 6 (em uma escala de 1-6 da OMS), conforme comunicou Margaret Chan – diretora Geral da OMS. No último mês, casos humanos de influenza suína A (H1N1) em já foram notificados inicialmente no México e nos EUA (Califórnia e Texas). Posteriormente outros confirmaram casos: Canadá, Espanha, Áustria, Israel e Nova Zelândia. Em 28/4/2009, o Ministério da Saúde emitiu nota segundo a qual não há evidência da circulação do vírus da influenza suína A (H1N1) no Brasil, nem em humanos nem em animais.

Clinicamente, a Influenza suína se caracteriza por febre alta repentina (> 38º C) e síndrome respiratória gripal – tosse, angina, rinorréia, fadiga, artralgia, cefaléia, mialgia e, em alguns casos, vômitos e diarréia. Casos de doença respiratória severa, incluindo evolução a óbito, foram relatados no México. Deve ser considerada a potencial descompensação de condições clínicas subjacentes, como asma, DPOC, cardiopatia, diabetes, artrite reumatóide, dentre outros. Pode haver complicações, a exemplo de pneumonia, desidratação, miocardite, pericardite, miosite, rabdomiólise, encefalite, convulsões, infecções bacterianas secundárias e sepse.

O contágio se dá através de gotículas respiratórias produzidos por tosse, espirro ou mesmo através de fômites contaminados. Ainda é desconhecida a participação da via ocular, conjuntival e gastrintestinal no processo. De todo modo, toda secreção respiratória e fluidos corporais (ex. diarréia) são considerados potencialmente infecciosos. O consumo de carne de porco ou derivados não transmite a doença, sobretudo sem devidamente preparados, uma vez que o vírus não resiste a temperaturas superiores a 70º C.

Ainda permanece desconhecido o período de transmissão da doença. Hoje especialistas crêem que ele compreende desde um dia antes do início dos sintomas até sete dias após. Pessoas que permanecem doentes após esse período devem ser consideradas potencialmente contagiosas até a resolução dos sintomas. Crianças, sobretudo as pequenas, enquadram-se nesse grupo. A duração do quadro clínico deve variar segundo a cepa viral envolvida, da presença de condições clínicas subjacentes potencialmente complicadoras e da resposta individual do hospedeiro diante da infecção viral.

Definição de caso:

Síndrome respiratória febril aguda com confirmação laboratorial (cultura viral ou PCR-RT em tempo real)

Caso provável:

Síndrome respiratória febril aguda, sendo ainda

• positiva pra influenza A, mas negativa para H1 e H3por RT-PCR OU
• positiva para influenza A por teste rápido/ensaio por imunofluorescência e preenche critérios de caso suspeito.

Caso suspeito:

Síndrome respiratória febril aguda com início

• Dentro de um período menor que sete dias do contato com caso confirmado de influenza suína A (H1N1) OU
• Dentro de um período menor que sete dias de viagem aos EUA, ao México ou outro lugar onde haja um ou mais casos confirmados de influenza suína A (H1N1) OU
• Em moradores de áreas onde houve confirmação de casos.

Síndrome respiratória aguda - início recente de pelo menos dois dos seguintes achados:

• Coriza ou congestão nasal
• Angina
• Mialgia
• Tosse (com ou sem febre)

Medidas de controle da infecção entre pacientes doentes:

• Pacientes devem ser mantidos isolados em quartos individuais a portas fechadas, de preferência com pressão negativa. Devem-se utilizar máscaras cirúrgicas quando fora desse ambiente. Lavagem freqüente de mãos. Separação de utensílios de uso pessoal (copos, talheres, toalhas, etc).
• Profissionais responsáveis diretamente pelo cuidado do paciente ou pela coleta de amostras para estudo devem fazer uso de luvas de procedimento descartáveis, gorros e óculos especiais (para prevenir a exposição conjuntival). Caso haja a possibilidade de criação de aerossóis – broncoscopia, IOT, coleta de amostras de secreção para análise, tratamento com nebulizadores ou manobras de ressuscitação cardiorrespiratória – fazer uso de máscaras N95 descartáveis.

ATENÇÃO

• AAS não deve ser administrado em pacientes menores de 18 anos em decorrência do risco de síndrome de Reye. Como antitérmicos, devem ser empregados o paracetamol ou AINEs.

• O vírus influenza suína A (H1N1) é:

Resistente a antivirais adamantina: amantadina e rimantidina Sensível a antivirais inibidores da neuraminidase: zanamivir e oseltamivir

OBS.: vírus da influenza A e B sazonal continuam a circular nos EUA e no México. O vírus da influenza humana A (H1N1) é resistente a oseltamivir e sensível aos demais supracitados. O vírus da influenza humana A (H3N2) é resistente a antivirais adamantina e sensível aos inibidores da neuraminidase. Desse modo, em tempos de recomendação ao tratamento da infecção por influenza suína A, deve-se levar em consideração a possibilidade da infecção por vírus da influenza humana e suas diferentes suceptibilidades aos antivirais.

O tratamento antiviral empírico é recomendado a qualquer caso suspeito de influenza suína A (H1N1). O emprego de zanamivir isoladamente ou em associação com oseltamivir e amantadina ou rimantadina deve ser iniciado o quanto antes, logo após o início dos sintomas. Duração do tratamento: cinco dias.

• Para casos confirmados, use-se oseltamivir ou zanamivir por cinco dias. Os protocolos e doses recomendados estão disponíveis em http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/dosagetable.htm#table.

• Os antivirais da classe das amantadinas e dos inibidores da neuraminidase são classe C para o uso em gestantes, isto é, não foram conduzidos estudos que comprovem sua segurança. Desse modo, devem ser apenas indicados quando o benefício potencial do seu emprego justifique o risco potencial ou embrião/feto.

Para a quimioprofilaxia antiviral, pode ser empregado tanto o oseltamivir quanto o zanamivir, durante sete dias, após a exposição a um caso confirmado de influenza suína A (H1N1). De antemão, a profilaxia (pré e pós-exposição) está indicada nos seguintes casos:

• Contactantes domiciliares de casos confirmados ou suspeitos, desde que aqueles apresentem alto risco de complicação por influenza, grupo que compreende portadores de doenças crônicas, idosos.

• Escolares com alto risco de complicação por influenza (portadores de doenças crônicas) que tiveram contato próximo [face-a-face] com casos confirmados ou suspeitos.

• Pessoas que viajarão/viajaram ao México e que apresentem alto risco de complicação por influenza (portadores de doenças crônicas, idosos).

• Pessoas que trabalham na fronteira (México) com alto riso de complicação por influenza (portadores de doenças crônicas, idosos)

• Profissionais de saúde que tiveram contato próximo não-protegido com portadores de infecção ativa por vírus da influenza suína A (H1N1).

Protocolos e doses para a profilaxia estão disponíveis em http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/dosagetable.htm#table.

Observações finais

Na avaliação clínica de pacientes com suspeita/probabilidade de infecção por Influenza suína, deve-se ressaltar a existência de grupos de risco, constituído de pacientes com maior chance de apresentações clínicas mais severas, bem como de complicações:

• Crianças entre 12-24 meses

• Pessoas > 65 anos

• Paciente imunodeprimidos pelo HIV

• Imunossuprimidos – portadores de neoplasias hematológicas, transplantados

• Asma ou DPOC

• Cardiopatia

• Uso crônico de aspirina

• Diabetes

• Doença renal crônica

• Artrite reumatóide

• Doença de Kawasaki

• Câncer

• Convulsão e alterações cognitivas.

São situações que requerem a procura de um serviço médico de emergência:

• Dispnéia

• Cianose

• Vômitos e disfagia para líquidos

• Desidratação

• Convulsões

• Rebaixamento do nível de consciência.

No Ceará, ficou definido que o Hospital São José de Doenças Infecciosas é a referência estadual para atendimento a pacientes suspeitos de contaminação pelo vírus A-H1N1 (influenza suína). Caso seja necessária a internação, a referência é o Hospital Universitário Walter Cantídio. A coleta de amostras de swab combinado (orofaringe e nasal) continua sendo realizada nas unidades de referência (Hospital Infantil Albert Sabin e Unidade de Saúde Irmã Ercília).

Bibliografia

Interim Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting; CDC www.cdc.gov.

Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts; CDC www.cdc.gov.

Nota técnica sobre Influenza Suína, Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde – CIEVS/CE, NUVEP/COPROM/SESA, Governo do Estado do Ceará (28/4/2009).

Influenza Suína, seminário de atualização da CCIH do Hospital Universitário Walter Cantídio aos seus profissionais de saúde (abril/2009).

Swine influenza frequently asked questions, World Health Organization (25/4/2009).