SÍNDROME DE SJÖGREN

Edição atual tal como 13h44min de 7 de Junho de 2011

Texto de Daniel Machado

Síndrome de Sjögren

Doença auto-imune crônica, lentamente progressiva, que se caracteriza por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, resultando em xerostomia e ressecamento ocular. Um terço dos pacientes apresente manifestações sistêmicas e um número pequeno mas significativo pode desenvolver linfoma maligno. A doença pode ocorrer de maneira isolada (primária) ou associada a outras doenças reumáticas auto-imunes (secundária).

Incidência e prevalência

Acomete predominantemente mulheres de meia-idade (proporção de mulheres para homens de 9:1), embora possa ser vista em todas as idades, incluindo a infância. A prevalência de síndrome de Sjögren primária é de 0,5% a 1%. Além da síndrome primária, 30% dos pacientes com doenças reumáticas auto-imunes sofrem da síndrome de Sjögren secundária.

Patogenia

Caracteriza-se por infiltração linfocítica de das glândulas exócrinas e hiper-reatividade de linfócitos B, conforme ilustrado pelos auto-anticorpos circulantes. Ocorre um processo oligomonoclonal das células B que se caracteriza por cadeias leves monoclonais e imunoglobulinas monoclonais no soro e na urina.O soro de pacientes com síndrome Sjogren em geral contém inúmeros auto-anticorpos dirigidos contra antígenos inespecíficos dos órgãos, como imunoglobulinas (fatores reumatóides) e antígenos nucleares e citoplasmáticos extraíveis (Ro/SS-A, La/SS-B). A presença de auto-anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A e La/SS-B nesse síndrome associa-se a um início da doença mais cedo, maior duração da enfermidade, aumento das glândulas salivares, intensidade da infiltração linfocítica de glândulas salivares menores e certas manifestações extraglandulares como linfadenopatia, púrpura e vasculite. Estudos fenotípicos e funcionais mostraram que a célula predominante a infiltrar as glândulas exócrinas é a célula T auxiliar/indutora com características de célula de memória. Os linfócitos B e T infiltrantes são ativados, conforme ocorre a produção de imunoglobulinas com atividade de auto-anticorpo, pela liberação espontânea de interleucina 2, bem como pela expressão, na superfície da célula T, da ativação de marcadores como moléculas do HLA da classe II e antígeno 1 associado à função linfocítica. Os macrófagos e células destruidoras naturais raramente são detectadas nos infiltrados, enquanto células epitelias das glândulas acometidas expressam excessivamente moléculas da classe II, o que sugere que tais células possam atuar como apresentadoras de antígeno.

Manifestações clínicas

A maioria dos pacientes com síndrome de Sjogren tem sintomas relacionados com a diminuição da função das glândulas lacrimais e salivares. O principal sintoma oral da síndrome de Sjogren é ressecamento (xerostomia), descrito como dificuldade para deglutir alimentos secos, incapacidade de manter a continuidade da fala, sensação de queimação e aumento de cáries dentárias. O exame físico mostra uma mucosa oral seca, eritematosa e viscosa. Há atrofia das pailas filiformes no dorso da língua e a saliva das glândulas principais não pode ser espremida ou está turva. O aumento da parótida ou de outras glândulas salivares principais ocorre em dois terços dos pacientes com a síndrome primária, mas é incomum naqueles com a síndrome secundária. O comprometimento ocular é a outra manifestação principal de tal síndrome. Em geral os pacientes queixam-se de ressecamento ocular, com sensação de ter areia ou cascalho (cisco) sob as pálpebras. Outros sintomas oculares incluem queimação, acúmulo de secreções espessas nos ângulos oculares mediais, redução do lacrimejamento, congestão, prurido, fadiga ocular e aumento da fotossensibilidade, sendo tais sintomas decorrentes da destruição da córnea e do epitélio conjuntival bulbar, definidade como ceratoconjuntivite seca. As manifestações sistêmicas mais freqüentes relatadas pelos pacientes portadores da síndrome de Sjogren são fatigabilidade fácil, febre baixa, mialgias e artralgias. A maioria dos pacientes com tal síndrome primária sofre pelo menos um episódio de artrite não-erosiva durante a evolução de sua doença. As manifestações do comprometimento pulmonar são freqüentes, mas raramente tem importância clínica, com doença pulmonar intersticial difusa subclínica senndo a mais comum. O comprometimento renal inclui nefrite intersticial; a glomerulonefrite é um achado raro que ocorre em pacientes com vasculite sistêmica, LES ou crioglobulinemia superpostos a síndrome. As manifestações mais comum das vasculites associadas são púrpura, urticária recorrente, ulcerações cutâneas, glomerulonefrite e mononeurite múltipla. Linfom e macroglobulinemia de Waldenstrom são manifestações bem conhecidas da síndrome de Sjogren. A maioria dos linfomas origina-se de células B. Sempre deve-se suspeitar de pseudolinfoma ou linfoma franco quando há aumento persistente de uma glândula salivar importante, linfadenopatia, nódulos pulmonares ou linfadenopatia hilar ou mediastinal. Órgãos parenquimatosos, como pulmões e o trato gastrointestinal podem ser acometidos. Podem surgir linfomas em pacientes com síndrome de Sjogren depois de vários anos de evolução aparentemente benigna, sendo observado com maior freqüência nos pacientes com doença sistêmica. Os exames laboratoriais de rotina revelam anemia normocítica e normocrômica. Em cerca de 70% dos pacientes, detecta-se velocidade de hemossedimentação elevada.

Diagnóstico Diferencial

Inclui outros distúrbios que podem causar ressecamento da boca ou dos olhos ou aumento das glândulas salivares parótidas.

-Infecção por HIV e síndrome seca

- + em homens jovens
- Ausência de auto-anticorpos
- Infiltrados linfóides em glândulas salivares por linfócitos CD8+
- Sorologia positiva para o HIV

-Síndrome de Sjogren

- + em mulheres de meia-idade
- Presença de auto-anticorpos
- Infiltrados linfóides em glândulas salivares por linfócitos CD4+
- Sorologia negativa para o HIV

-Sarcoidose

- Ausência de auto-anticorpos
- Granulomas em glândulas salivares
- Sorologia negativa para o HIV 

Tratamento

A síndrome de Sjogren continua a ser uma doença praticamente incurável. Assim, seu tratamento visa ao alívio dos sintomas e a limitar os efeitos nocivos locais da xerostomia crônica e da ceratoconjuntivite seca pela reposição das secreções perdidas. Trata-se o complexo de ressecamento com reposição de líquido, em geral fornecido conforme necessário. Quando ocorre ulceração da córnea, recomendam-se compressas oculares e pomadas oftálmicas de ácido bórico. A administração oral de bromexina ( 48mg/dia) e pilocarpina (5mg três vezes ao dia) parece atenuar as manifestações de ressecamento. A hidrocloroquina (200mg/dia) é útil para artralgias e corrige parcialmente a hipergamaglobulinemia, além de diminuir o número de anticorpos IgG contra o antígeno La/SS-B e a velocidade de hemossedimentação. Os glicocorticóides e outros imunossupressores (i.e., ciclofosfamida) estão indicados para o tratamento das manifestações extraglandulares (sistêmicas), particularmente quando se documentam comprometimento renal ou pulmonar grave e vasculite sistêmica.

Bibliografia: HARRISON - MEDICINA INTERNA - 17ª Edição