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para Exames complementares na assistência Pré-natal- em construção
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''Texto de Nathália Krishna''

''' Exames complementares na assistência Pré-natal'''

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A Assistência pré-natal constitui-se de condutas que visam uma gravidez sem grandes intercorrências como também o bem-estar da criança e da gestante no momento do parto

== Objetivos ==
* Diagnosticar ou confirmar a gravidez se existir dúvida
* Dar assistência psicológica à mãe
* Preparar a gestante para a maternidade, dando-lhe instruções sobre o parto e puericultura
* Orientar hábitos de higiene pré-natl
* Identificar e tratar pequenas intercorrências na gravidez
* Evitar o uso de medicamentos e medidas maléficas ao feto
* Diagnosticar doenças maternas prévias à gravidez para tentar diminuir seu impacto sobre o concepto

==='''<center>Quando começar o pré-natal?</center>''' ===
A busca da assistência pré-natal deve ser feita tão logo da descoberta da gravidez. Geralmente faz-se a primeira consulta antes de 12 semanas gestacionais. O ideal seria fazer um acompanhamento pré-concepcional para o rastreio de doenças maternas prévias à gestação como também o seu manejo para que ,assim, possam ser diminuídos os riscos gestacionais.

==='''<center>Quantas consultas são necessárias?</center>'''===
Para nulíparas, o ideal seria seria 10 consultas. Já para as multíparas, sete. Porém , recomenda-se no mínimo seis consultas de pré-natal assim distribuídas:
* Uma consulta no primeiro trimestre
* Duas consultas no segundo trimestre
* Três consultas no terceiro trimestre

== Hemograma completo  ==
O objetivo é o rastreamento de anemia.
Devido ao aumento de líquidos na gestante, o valor normal de hemoglobina é igual ou superior a 11g/dL ( anemia fisiológica da gravidez). Gestantes na faixa normal fazem a rotina que é constituída por 60mg de ferro elementar + 5 mg de ácido fólico antes das refeições para repor as perdas.
Gestantes que se encontram com hemoglobina entre 8g/dl e 11g/dl devem repor uma maior quantidade de ferro( 120-240mg), já que se trata de uma anemia leve. Também deve-se tratar possível parasitose.Trata-se de um pré-natal de alto risco, gestantes que apresentam hemoglobina menor que 8g/dl. neste caso, deve-se pesquisar outras causas para anemia, avaliar necessidade de transfusão e manter um tratamento específico para a causa diagnosticada. Após 60 dias, repete-se o hemograma e se:
* Diminuição da Hb ou ausênica de melhora = pré-natal de alto risco
* Melhora dos níveis de Hb = Manutenção do tratamento até obter níveis de Hb maior ou igual a 11g/dl, depois continua-se com a manutenção do ferro. 

== Tipagem sanguínea ==
* SE gestante com Rh+ = rotina normal
* SE gestante Rh- = Solicitação de Coombs indireto se parceiro Rh+ ou desconhecido 
 * Coombs Indireto
    * Se negativo = Repetir a cada trimestre e aplicar Imnuglobulina antiD 300mg. Durante a 28a semana é opcional fazer uma segunda dose. 
    * Se positivo = pré-natal de alto risco = encaminhar para serviço especializado.

== Glicemia de jejum ==
O rastreamento da diabetes gestacional leva em consideração a história familiar, história de gestação prévia com diabetes e a glicemia de jejum. 
É importante lembrar que a '''glicosúria não faz parte''' do ratreamento da diabetes gestacional.DEve-se solicitar a glicemia de jejum durante a primeira consulta de pré-natal e se:
* Gestante sem fatores de risco 
 * Glicemia de jejum < 85mg/dl = Fazer teste de tolerância oral à glicose com 75g  entre 24-28 semanas de gestação
 * Glicemia de jejum 86-125 mg/dl = fazer teste de tolerância oral à glicose com 75g imediatamente
 * Glicemia de jejum > ou igual a 126 mg/dl medida por duas vezes = diabetes 
* Gestante com fatores de risco
  * Glicemia de jejum < 126 g/dl = teste de tolerância oral à glicose com 75g imediatamente
  * Glicemia de jejum > ou igual a 126g/ dl medida por duas vezes = diabetes
São considerados fatores de risco para diabetes gestacional:
* Idade > 35anos
* Obesidade
* Síndrome dos ovários micropolicísticos
* História familiar
* Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides)
* Gestação prévia com ganho de peso, macrossomia.

== Sumário de urina ==
É um exame obrigatório durante a gestação e visa,principalmente, o rastreamento de proteinúria e bacteriúria.
Se o exame revelar:
  * Traços de proteína
    * SE a paciente não apresentar sinais de Doença Hipertensiva Específica da Gravidez(DHEG) como hipertensão, proteinúria e edema, repete-se o exame em 15 dias
  * POsitivo para proteínas
    * SE houver risco de DHEG, deve-se fazer o acompanhamento dessa gestante, recomendar repouso, monitorar os movimentos fetais, alertar para a paciente sobre os sinais clínicos da DHEG, realizar proteinúria de 24h e marcar o retorno dessa paciente em ,no máximo 7 dias.
  * Proteinúria francamente positiva
    * deve-se encaminhar a paciente para um serviço de referência
Em relação ao rastreamento de bacteriúria, podemos encontrar:
  * Bacteríuria heterogênea = provável contaminação 
  * Bacteriúria Homogênea = Provável ITU
O ideal é a realização de urinocultura com antibiograma e o agendamento do retorno o mais precoce que o habitual para resulatdo do exame.É importante tratar a bacteriúria mesmo se a paciente estiver assintomática, pois a associação  ao desenvolvimento de pielonefrite  ocorre frequentemente, o que pode levar ao aumento do risco de trabalho de parto prematuro e à restrição do crescimento intra-uterino. DEfine-se bacteriúria assintomática como crescimento de 100.000 UFC/ml em cultura de urina proveniente de jato médio de pacientes asintomáticas.
Caso a pesquisa de bactérias na urina seja negativa, repete-se o sumário de urina a cada trimestre.

== Sorologias ==
  * VDRL
É solicitado na primeira consulta de pré-natal e é útil no diagnóstico e tratamento da sífilis, porém possui baixa especificidade e reações falso-positivas.
Caso o exame seja:
*negativo = deve-se informar à paciente e repetir o exame na 28a semana, no momento do parto ou se ocorrer aborto. 
*positivo = deve-se realizar FTA-ABS( afastar reações falso-positivas), que é um critério diagnóstico, porém não serve como critério de cura, uma vez que positiva, sempre irá positivar. Como critério de cura, avalia-se o VDRL. Se O FTA-ABS for positivo, trata-se sífilis, se não a possibilidade diagnóstica de sífilis está afastada.
SE não é posível a realização de FTA-ABS, sempre faz-se o tratamento para sífilis. também é importante, se possível, rastrear o parceiro.
  
  * HIV
O teste anti-HIV deve ser realizado com a permissão da paciente. O daignóstico sorológico é realizado com 2 exames Elisa positivos e 1 WEstern-Blot positivo.
SE o resultado do exame for negativo, repete-se a sorologia a cada 3 meses se a paciente tiver risco de contaminação. Lembrar que o teste deve ser realizado a cada gestação da paciente.
Já se o resultado for positivo, nem sempre significa que a gestante é portadora de AIDS doença clínica. Existem medicações para controle da infecção materna e para a redução da transmissão fetal.Deve-se adotar a seguinte conduta:
* Encaminhar para serviço especializado 
* Suporte terapêutico
* quantificação da carga viral/ CD4
* Iniciar AZT após a 14a semana e manter após o parto tanto na mãe quanto na criança
* REcomendar o uso de reservativos para evitar a transmissão de diferentes cargas virais entre parceiros
* Evitar a amamentação
* Acompanhar o recém-nascido

  * Toxoplasmose
A transmissão fetal relaciona-se diretamente com a idade gestacional em que ocorreu a infecção materna. Quanto mais avançada a gestação, maior a possibilidade de infecção neonatal.Porém, o risco de acometimento grave do feto é inversamente proporcional à idade gestacional. REcomenda-se a triagem  por meio da detecção dos anticorposda clsse IgM para todas as gestantes na primeira consulta 
de pré-natal. A presença do anticorpo IGM não deve ser usada isoladamente para confirmar uma infecção aguda, pois pode ser encontrado no corpo por um período maior que 1 ano. após cerca de 7 dias da infecção , pode-se encontrar IgA, o qual desaparece cerca de 4 meses após a infecção. Na disponibilidade de testagem de IgG, podemos encontrar os seguintes perfis sorológicos:
<center>
<small> Perfis sorológicos da toxoplasmose</small>

{| border=1
|-----
|-----
| ! style="background:#800000;" | <font color=white>'''IgM'''</font>
| ! style="background:#800000;" | <font color=white>'''IgG'''</font>  
| ! style="background:#800000;" | <font color=white>'''Tratamento'''</font>
| ! style="background:#800000;" | <font color=white>'''Conclusão'''</font>

|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | negativo 
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo
| ! style="background:#fffaf0;" | não
| ! style="background:#fffaf0;" | Paciente imune/ Infecção crônica
|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | negativo 
| ! style="background:#fffaf0;" | negativo  
| ! style="background:#fffaf0;" | não
| ! style="background:#fffaf0;" | Paciente susceptível
|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo
| ! style="background:#fffaf0;" | negativo  
| ! style="background:#fffaf0;" | sim 
| ! style="background:#fffaf0;" | Infecção agudo ou falso-positivo
|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo 
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo
| ! style="background:#fffaf0;" | ?
| ! style="background:#fffaf0;" | infecção aguda ou crônica?
|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo
| ! style="background:#fffaf0;" | baixa avidez
| ! style="background:#fffaf0;" | sim
| ! style="background:#fffaf0;" | Infecção aguda

|-----
| ! style="background:#fffaf0;" | positivo 
| ! style="background:#fffaf0;" | alta avidez  
| ! style="background:#fffaf0;" | não
| ! style="background:#fffaf0;" | Infecção crônica

|-----
|}

São marcadores de infecção aguda:
* IgA positiva
* Baixa avidez para IgG
* Soroconversão
* Aumento de 4 vezes, em soros pareados, nos títulos de IgG
 
  * Hepatite B
Não é rotina solicitar sorologia para hepatite B, porém, quando solicitada, realiza-se próximo à 30a semanade gestação, visando determinar a profilaxia neonatal

  * Citologia Oncótica
É obrigatória se a  gestante não realizou o exame a mais de 1 ano ou se nunca o fez.


Fontes:

Assistência Pré-Natal - Normas e Manuais Técnicos, Ministério da Saúde
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Obtido em "http://digimed.ufc.br/wiki/index.php/Exames_complementares_na_assist%C3%AAncia_Pr%C3%A9-natal-_em_constru%C3%A7%C3%A3o"
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